Contexts of Violence against Physicians in the Health System: A Grounded Theory Study in Ahvaz Medical Centers

مقدمه و بیان مسئله

خشونت علیه کادر درمان یکی از چالش‌های نظام سلامت است که ریشه در ساختارهای اجتماعی، فرهنگی و سازمانی دارد. این پدیده بر کیفیت خدمات درمانی، رضایت بیماران و سلامت روانی کارکنان تأثیر منفی می‌گذارد. براساس گزارش‌های سازمان بهداشت جهانی^[1]، خشونت علیه پزشکان مشکلی روبه‌رشد در کشورهای درحال‌توسعه و توسعه‌یافته  است (Kasai et al., 2018). کارکنان مراقبت‌های بهداشتی 73درصد از کل صدمات و بیماری‌های غیرکشندۀ محل کار ناشی از خشونت در سال 2018 را تشکیل می‌دهند (Chappell & Martino, 2006). براساس همین داده‌ها 6 تا 38درصد از ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی در سراسر جهان ممکن است حداقل یک بار در طول زندگی شغلی خود از خشونت رنج برده باشند (Kuhlmann et al., 2023)؛ یعنی به طور متوسط 3 نفر از هر 5 نفر کادر درمان شاغل در مراکز درمانی در جهان (Liu et al., 2019). همچنین گزارش شده است که منطقۀ خاورمیانه (منطقۀ شامات) با شیوع 61.3درصد، در مقایسه با 38.3درصد در اروپا، دارای بیشترین میزان خشونت در برخورد با کارکنان مراقبت‌های بهداشتی در سراسر جهان است (El-Gilany et al., 2010). مؤسسۀ ملی ایمنی و بهداشت شغلی[2] خشونت شغلی را به‌عنوان «هر عمل خشونت‌آمیز، ازجمله حملۀ فیزیکی یا تهدید به حملۀ مستقیم به افراد در محل کار تعریف کرده است». شیائو^[3] (2020) در چارچوب تحقیقاتی که انجام داده، بر این دیدگاه است که منبع خشونت علیه کادردرمان می‌تواند بیمار، بستگان یا حتی همکاران او باشد. خشونت می‌تواند کلامی، فیزیکی، عاطفی یا حتی جنسی باشد (Phillips, 2016). در موارد نادر، خشونت می‌تواند به شکل صدمۀ شدید یا قتل ظاهر شود (Ness et al., 2000). از دیدگاه جامعه‌شناختی نیز، خشونت داده‌ای اجتماعی و یکی از مسائل عمده و روبه‌رشد در زمینۀ تعامل کادر درمان و بیماران است که در قالب پزشک‌ستیزی طی سالیان اخیر روندی صعودی داشته است. تحلیل این معضل که تأثیری نامطلوب بر کیفیت واثربخشی چرخۀ درمان و عملکرد سیستم‌های درمانی داشته، بیانگر این واقعیت است که رواج خشونت درمراکز بیمارستانی ریشه در ابعاد متعددی دارد. این پدیده محصول چند سال اخیر نیست. درگذشته و همواره اشکالی از این پدیده در تمامی مراکز درمانی وجود داشته است؛ اما طی بیست سال گذشته و به همراهی رسانه‌های مجازی که اقدام به ضبط و بازنشر سریع آن در فضای رسانه‌ای نموده‌اند، این امرضمن به درد آوردن وجدان جمعی دربارۀ عادی‌انگاری فرهنگ خشونت علیه کادر درمان، تبعاتی دیگر همچون، تضعیف امنیت روانی و نیز فیزیکی آنها را در جامعه در پی داشته است؛ بنابراین، هدف اصلی این پژوهش، کاوش درخصوص تجربۀ زیستۀ کادر درمان از پدیدۀ خشونت در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی است. مطالعۀ حاضر با اتخاذ رویکردی تفسیری به دنبال فهمی عمیق از ابعاد عینی و ذهنی خشونت در قالب کلامی، فیزیکی و سازمانی است. در مرحلۀ بعد به دنبال شناسایی وآشکارساختن واکنش‌ها و راهبردهای انطباقی کادر درمان است. همچنین با استناد به داده‌های جمع‌آوری‌شده، به دنبال این موضوع است که ساختارهای سلسله‌مراتب قدرت سازمانی از سطح وزارت بهداشت تا دانشگاه علوم پزشکی و بیمارستان‌ها در قالب سیاست‌گذاری‌های سلامت چه تأثیر یا نقشی در شکل‌گیری یا تشدید پدیدۀ خشونت و پزشک‌ستیزی در سطح تعامل بین کادر درمان و مراجعه‌کنندگان به مراکز درمانی ایفا می‌کند؛ بنابراین، این تحقیق درصدد دستیابی به نحوۀ مواجهه، درک و فهم کادر درمان در پاسخ به این سؤالات است: آنها چه اشکال خاصی از پدیدۀ خشونت را تجربه کرده‌اند؟ مهم‌ترین عوامل مؤثر در عادی‌سازی پدیدۀ خشونت در مراکز درمانی چیست؟ مدیریت و نحوۀ تخصیص و توزیع منابع مادی و انسانی در این زمینه چگونه بوده است؟ لایه‌های فرهنگی جامعه درقبال پدیدۀ خشونت علیه کادر درمان چه عملکردی داشته است؟لذا این پژوهش باهدف، تفسیر و تحلیل پدیدۀ خشونت با در نظر گرفتن تجربیات خاص کادر درمان در جامعۀ ایران و پررنگ کردن نقش شاخص‌های بومی مانند کمبود منابع، خشونت سازمانی، سیاست سکوت و فردی‌کردن پدیدۀ خشونت به موازات تسلط برخورد بالینی به‌جای مواجهه‌های اجتماعی و حقوقی با این معضل است؛ ضمن اینکه ، تلاش شده است تا نظریه‌های انتقادی مدرن وپست مدرن به‌کارگرفته‌شده بتواند تصویری محلی از این پدیده به‌عنوان واقعیتی اجتماعی ارائه دهد.

پیشینۀ پژوهش

بررسی آثار و پیشینۀ مربوط به پزشک‌ستیزی نشان از فراگیری و سرایت آن در تمامی سیستم‌های درمانی کشورهای مختلف دارد. همچنین نیاز به تحلیل و پرداختن به آن از منظر هر دو سطح فردی (تأثیر نامطلوب آن بر وضعیت روانی و استرس بر کادر درمان) و فرافردی به‌عنوان آسیبی اجتماعی در زمینۀ تضعیف اعتماد اجتماعی و لزوم اصلاح و بازنگری جدی در سیاست‌گذاری‌های سلامت توسط بخش دولتی (باتوجه‌به فراگیری این معظل در مراکز درمانی عمدتاً دولتی) وجود دارد. صفا و همکاران (1400) در تحقیقی دربارۀ خشونت در پرسنل بخش اورژانس نشان داد که میزان بروز خشونت در بخش‌های اورژانس بیمارستان‌های ایران زیاد است و در بیشتر مطالعات، خشونت بیشتر از طرف همراهان بیماران بوده است. مشتاق عشق و همکاران (1390) در بررسی موارد خشونت به پرستاران دربخش‌های اورژانس بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهر تهران آشکار ساختند که بیشترین موارد خشونت اعمال‌شده علیه پرستاران به ترتیب شامل خشونت کلامی (87/0درصد)، خشونت غیرکلامی (70درصد) و خشونت فیریکی (28درصد) است که هر سۀ این خشونت‌ها بیشتر توسط همراهان بیمار انجام شده است. الستون^[4] و همکاران (2002) در پژوهشی با عنوان «خشونت علیه پزشکان: مشکلی پزشکی(شده)؟ مورد پزشکان عمومی خدمات سلامت ملی»، نشان داده‌اند که پزشکان در واکنش به حملاتِ رخ‌داده در محیط کار، لزوماً رویکرد «تحمل صفر» اتخاذ نمی‌کنند. همچنین، نمی‌توان همۀ واکنش‌های آنان را در قالب مفهومی «امپریالیسم پزشکی[5]» تفسیر کرد. درمقابل، آنان غالباً در مواجهه با رفتارهایی که می‌توان آن‌ها را در منطقه‌ای خاکستری بین دو مفهوم «بیماری» و «جرم» قرار داد، احتیاط حرفه‌ای به خرج می‌دهند؛ به‌ویژه در مواردی که افراد به‌وضوح در دسته‌بندی «بیمار» یا «مجرم» قرار نمی‌گیرند.

این تغییر را می‌توان به‌عنوان پزشکی‌زدایی از انحراف به نفع جرم‌انگاری آن توصیف کرد. سامانت[6] و همکاران (2024) در تحلیل انتقادی گزارش‌های روزنامه‌ها از خشونت علیه پزشکان در هند، ضمن تأکید برنقش قدرتمند رسانه‌ها در اقتدارزدایی از حرفه و جایگاه اجتماعی آنان، نشان می‌دهند که چگونه این رسانه‌ها ازطریق سوق‌دادن افکار عمومی جامعه به سمت‌وسوهایی خاص، نگرش‌ها و ارزش‌های فرهنگی جامعه را در قبال کادر درمان ازطریق گفتمان عمومی دربارۀ خشونت علیه کادر درمان شکل می‌دهند.

ژنگ^[7] و همکاران (2025) نیز در تحقیقی با موضوع «نگرش عمومی نسبت‌به خشونت علیه پزشکان»، بر تأثیر پایدار احساسات اولیۀ عمومی تأکید می‌کنند. شیائو^[8] و همکاران (2022) در مقالۀ مشترک خود با عنوان «خشونت علیه پزشکان در محل کار» با تکیه بر پست‌های به اشتراک گذاشته‌شده در فضای مجازی در قالب مطالعۀ موردی نتیجه می‌گیرند که خشونت در بیمارستان باعث نارضایتی عمومی از دولت و تضعیف اعتماد حرفه‌ای پزشکان شده است. الحمد^[9] و همکاران (2021) در قالب پژوهشی مشترک با موضوع «خشونت علیه پزشکان در اردن» نشان دادند که سطح بالای خشونت علیه پزشکان در بخش دولتی تأثیر منفی بر عملکرد آنها داشته است؛ بنابراین، در قالب راهکاری عملی، ایجاد کمپین‌های آگاهی‌بخشی و برنامه‌های آموزشی کارکنان در زمینۀ مدیریت و پیشگیری از خشونت شغلی برای بهبود عملکرد شغلی و ارتقای کیفیت خدمات ارائه‌شده توسط پزشکان در بخش‌های مختلف پزشکی ضروری است.

یانگ^[10] و همکاران (2022) در کار مشترک خود با موضوع «کنترل خشونت علیه پزشکان» نشان می‌دهند که افزایش احساس کنترل در بین بیماران می‌تواند روابط بیمار و پزشک را بهبود بخشد. پاولوا و گرتو^[11] (2018) در پژوهشی مشترک با عنوان «پرخاشگری علیه پزشکان، پیدایش و رویکردهای مدیریریتی» نشان می‌دهند که پدیدۀ پرخاشگری علیه کارکنان مراقبت و سلامت در جامعه پدیده‌ای مجزا نیست. ضمن اینکه خشونت علیه پزشکان متخصص درحین انجام وظیفه بیشتر دیده می‌شود. در جست‌وجوی دلایل پشت این رفتارهای پرخاشگرانۀ بیماران علیه کادر درمان، ابتدا سطح پایین فرهنگ، سپس فقدان ارزش‌ها، مصرف الکل و مواد مخدر بیشترین نقش را دارد. کاپوسوامی و وارییر^[12] (2021) در کار مشترک خود با عنوان «کووید 19 و خشونت علیه پزشکان، چرا به قانون نیاز است؟» نشان دادند که تأکید کمتری بر اقدامات قانونی موجود و اجرای آن شده است. این پژوهشگران بر لزوم تلاش مشترک میان نهاد پزشکی، رسانه‌ها و جامعۀ دانشگاهی تأکید می‌کنند. قادر^[13] و همکاران (2021) در تحقیق مشترک خود با عنوان «خشونت در محل کار علیه پزشکان در بنگلادش» شش موضوع را به‌عنوان عوامل اساسی در وقوع خشونت محل کار علیه پزشکان شناسایی کردند: دیدگاه‌های بیماران، تأخیر در درمان، تجربۀ قدرت، اعلام مرگ، خشونت شدید و رفتارهای مراقبت‌جویانه. چینگ لیم[14] و همکاران (2022) در پژوهشی با عنوان «خشونت محل کار در محیط‌های مراقبت‌های بهداشتی: عوامل خطر، پیامدها و اقدامات پیشگیرانۀ مشترک» نشان می‌دهند که اگر به خشونت محل کار، به‌ویژه در محیط‌های مراقبت‌های بهداشتی به اندازۀ کافی توجه نشود، به پدیده‌ای جهانی تبدیل خواهد شد و صلح و ثبات را در میان جوامع فعال تضعیف می‌کند و درعین‌حال مخاطراتی برای سلامت و رفاه مردم به همراه خواهد داشت. ویژگی برجستۀ پژوهش‌های خارجی صورت‌گرفته، عمدتاً باتکیه‌بر پیامدهای اجتماعی خشونت بر مسئلۀ کیفیت خدمات به شهروندان، پررنگ کردن نقش دولت‌ها در ایمنی‌سازی محیط کارکنان، حمایت حقوقی از کادر درمان، با لزوم اعمال سیاست‌گذاری‌های مشخص در حوزۀ رسانه‌های مجازی در بحث فرهنگ‌سازی و اطلاع‌رسانی با هدف اصلاح نواقص نظام‌های درمانی است. مهم‌ترین نقاط ضعف پژوهش‌های داخلی نیز، عدم‌توجه کافی به نقش ساختار اقتصادی، شیوه‌های گذار فرهنگی و تأثیر آن بر انتقال نظام‌های معرفتی[15] یا گفتمان‌های نظام‌های سلامت است. ضمن اینکه محدودکردن جامعۀ آماری خود صرفاً به پرستاران، باوجود نقش پزشکان و پیراپزشکان در محیط شغلی یکسان، ازجمله نکات ضعف این تحقیقات است؛ بنابراین، پژوهش حاضر، به‌مثابه یک کار میدانیِ اصیل، با تمرکز بر تحلیلی جامعه‌شناختی از پدیدۀ خشونت و پزشک‌ستیزی در حوزۀ سلامت با لنزی تلفیقی از دیدگاه های مدرن و پست مدرن ازجمله نظرات «بازتولید حیات جمعی»، «برساخت‌گرایی اجتماعی»، «نظریۀ انتقادی»، «تفسیرگرایی هرمونوتیکی» به تحلیل تجربۀ زیستۀ کنشگران اصلی این عرصه شامل پزشکان، پیراپزشکان، پرستاران و نیز مدیران اجرایی می‌پردازد. جنبۀ نوآرانۀ این مطالعه در تلفیق این رویکردهای نظری با داده‌های میدانیِ گسترده و چندصدایی است که ابعاد پنهان و ساختاری این پدیدۀ اجتماعی را آشکار می‌سازد.

ملاحظات نظری

پدیدۀ پزشک‌ستیزی^[16] به‌عنوان مصداقی از خشونت سیستماتیک علیه کارکنان مراکز درمانی اعم از پزشک و پیراپزشک موضوعی چندوجهی با پیامدهایی خاص برای نظام سلامت و مراقبت جامعه است. تحلیل جامعه‌شناختی این مسئله نشان‌دهندۀ درهم‌تبیدگی مجموعه‌ای از عوامل است. برای کنکاش عمیق‌تر این موضوع، تلفیقی از نظریات مدرن و پست‌مدرن جامعه‌شناختی با تکیه بر آرای صاحبنظران مکتب فرانکفورت، دیدگاه معانی بین‌الأذهانی[17] آلفرد شوتز، نظریۀ انتقادی‌هابرماس، ایدئولوژی پزشکی و رابطۀ آن با گفتمان پزشکی با تکیه بر آرای میشلر، پدیدارشناسی‌هایدگر، حرفه‌زدایی پزشکی مدرن با الهام از ماکس وبر استفاده شده است.‌ هایدگر^[18] (1962) تأکید می‌کند که «تفسیر هرگز درک بدون پیش‌فرض نیست که به ما ارائه می‌شود» (Heidegger, 1962: 191-192)؛ به عبارتی تقابل میان عقلانیت ابزاری و ابعاد انسانی زندگی. نظام پزشکی به‌عنوان «سامانۀ تکنولوژیکی» کارایی و پیشرفت چشمگیری ایجاد کرده است؛ اما این پیشرفت، در فقدان عقلانیت ارتباطی (هابرماس) و اخلاق مراقبت[19] (اهمیت روابط بین‌فردی، همدلی، مسئولیت و مراقبت)، به ازخودبیگانگی (احساس کریختگی و بی‌تفاوتی) و درنهایت تنش اجتماعی (خشم) منجر می‌شود. از سویی، فرایند تفسیر و تحلیل همواره در بستری رخ می‌دهد که مشارکت‌کنندگان در آن، واجد پیش‌فرض‌ها، سوگیری‌ها و پیش‌داوری‌های خاص خود هستند؛ بنابراین، ابزارانگاری[20] حاکم بر نظام پزشکی مدرن می‌تواند به تجربه‌ای صرفاً تکنولوژیک منجر شود که در آن، نقش بیمار تا سطح یک «ابژه» یا موضوع منفعل تقلیل می‌یابد. این «تسلط تکنوکراتیک[21]» و بی‌تفاوتی نظام‌مند، خود می‌تواند محرک خشم و واکنش هیجانی بیمار یا همراهان او باشد. هایدگر (1962) تکنولوژی مدرن را به‌عنوان چارچوبی^[22] تحمیل‌گر می‌بیند که رابطۀ اصیل انسانی را تخریب می‌کند. خشونت ممکن است واکنشی به تضعیف یا به حاشیه رفتن، ارتباط انسانی و نقش آن در فرایند درمان باشد. آلفرد شوتز^[23] نیز با طرح نظریۀ تفسیر بین‌الأذهانی کنشگران انسانی برلزوم توجه به مقولۀ آگاهی کنشگران انسانی تأکید داشته و معتقد است که فراگردهای معناسازی یا همان طرح‌واره‌هایی که ازطریق نمونه‌سازی‌های متکی بر ذخایر دانشی شکل گرفته است، در فهم کنش‌های انسانی دارای اهمیتی اساسی اسست و درحقیقت همان منبعی است تفاهم، تفسیر خود از آن سرچشمه می‌گیرد تأکید Ritzer, 2004: 349)؛ بنابراین زمانی که نمونه‌سازی‌های ما ناکافی باشد، ارتباط اصیل و فهم متقابل بین کادر درمان و بیماران ناممکن می‌شود؛ فرایندی که درعین‌حال می‌توان آن را مصداقی از «شکاف هرمنوتیکی[24]» در تعامل درمانی دانست. در این تعامل درمانی پزشک و بیمار، هریک با «طرح‌واره‌های تفسیری[25]» (نمونه‌سازی) متفاوتی عمل می‌کنند که به نوعی ریشه در بافت قدرت نهادی حاکم برنمونه‌های مسلط گفتمان پزشکی دارد. این سلطه به «ناکافی» شدن نمونه‌سازی غالب منجر می‌شود؛ زیرا قادر به فهم معنای بیماری در زیست‌جهان زندگی روزمرۀ بیمار در قالب معرفت بین‌الأذهانی نیست؛ درنتیجه، دیدگاه، ترس‌ها، تفسیرهای فردی و پیشینۀ فرهنگی بیمار (نقطۀ ذخیرۀ دانش و تاریخچه و فرهنگ) که بر درک او از مفاهیمی چون زندگی و مرگ تأثیر می‌گذارد، اغلب نادیده گرفته شده یا به حاشیه رانده می‌شود. این وضعیت باعث بحث‌برانگیز شدن روابط رودرروی پزشک و بیمار و عدم‌درک و تفاهم متقابل طرفین می‌شود و الگوهای مستقر ذهنی بیمار از کادر درمان یا همان نمونه‌سازی‌های قبلی یا رایج دچار چالش شود که در قالب بروز رفتارهایی همچون خشم، عصبانیت، ناامیدی، تحقیر و خشونت مشاهده می‌شود. در چارچوب استراتژی واسازی دریدا، پدیدۀ پزشک‌ستیزی را باید محصول تقابل‌های دوتایی حاکم بر فلسفۀ کلام‌محور حاکم برمؤسسات و نهادهای اجتماعی و بروکراتیک جامعۀ مدرن تلقی کرد؛ چنین راه‌حلی مستلزم واژگونگیِ واسازانۀ تقابل‌های سلسله‌مراتکی مراتبی حاکم برفضای درمان و جایگزینی آن با تعاملی مبتنی بر شفافیت و مشارکت ازطریق تعاملی انسان‌محور بین بیماران و کادردرمان می باشد.که درقالب واکنشی به پدیده‌ی «حاشیه‌سازی» بیماربه عنوان بخشی ازپروژه‌ی کلان نقد اجتماعی و سیاسی ساختارشکنانه دریدایی دریافت و تفسیر کرد (Seidman, 2021: 22). نظریۀ انتقادی علاوه‌بر روشن‌کردن مشکلات اجتماعی ازطریق تجزیه‌تحلیل روابط قدرت به دنبال حذف آنها ازطریق پراکسیس به‌عنوان فرایندی مبتنی بر تأمل و کنش مبتنی بر تحلیل انتقادی است. همین نظریه معتقد است که این احتمال وجود دارد که درنتیجۀ تسلط تفکر پوزیویتیسمی و فن‌سالارانۀ حاکم بر نهادهای یک جامعه، گسست بین نظریه وعمل مشاهده شود (Parry, 2023). در قالب دیدگاه تکنوکراتیک دستگاه دولتی، همان‌گونه که پولانزاس^[26] بیان می‌کند: حاصل ارتباط بین سه بخش ایدیولوژی، اقتصاد و سیاست است؛ بنابراین، در این مثلث حاکمیتی[27]، سازمان‌ها و مؤسسات درمانی در قالب نهادی همچون وزارت بهداشت و سلامت نقش مهمی در تولید و بازتولید حیات سیاسی و نظام اجتماعی به کمک دستگاه ایدئولوژی دولتی دارند. این امکان وجود دارد که این نهادها ساختاری نادعادلانه به خود بگیرند، سپس آن را حفظ کنند و به روابط بین‌فردی تسری دهند؛ بنابراین، نظریۀ انتقادی معتقد است که کارکنان می‌توانند به عوامل تغییر تبدیل شوند و اقدامات آنها می‌تواند به تغییرات سازمانی و اجتماعی کمک کند (Todic et al., 2022). واکنش‌های کادر درمان درابطه‌با مطالبات صنفی خود یا حمایت از آنها درمقابل اشکال مختلف خشونت، تهدید پزشکان توسط همراهان، عرصۀ پراکسیس یا عمل جمعی است.از سویی، هرچه شکاف و گسست بین نسخه‌های سیاست‌گذاران سلامت با انتظارت اجتماعی عمیق‌تر ومسیر مشارکت آنها محدودتر شود، ازطریق ایجاد حسی از عدم‌تفاهم و درک مشترک ناشی از ساختار نابرابر قدرت، زمینۀ پیدایش خشونت میان کادر درمان به‌عنوان مجریان سازمان‌های دولتی و مراجعه‌کنندگانی بیشتر می‌شود که از حوزۀ قدرت غیررسمی می‌آیند. نظریۀ دیگری که در ریشه‌یابی و رسوخ به اعماق پدیدۀ پزشک‌ستیزی و فراگیرشدن آن در قالب اشکال مختلف خشونت درمقابل پرسنل بیمارستان‌ها روشنگرایانه است، نظریۀ کنش ارتباطی‌هابرماس[28] است. در چارچوب این دیدگاه جهان اجتماعی تعبیرشده در سیستم مراقبت‌های بهداشتی همانا، فرایند ساختارمند تعاملات بین متخصصان مراقبت‌های بهداشتی و بیماران است. تعاملات اجتماعی دنیای عینی و نیز دنیای ذهنی این سیستم را در بر می‌گیرد. این دربارۀ ارتباطات واقعی، همکاری و سایر فعالیت‌هایی است که شامل روابط اجتماعی _ حرفه‌ای است؛ بااین‌حال، حرفه‌ای‌بودن صرفاً کاربرد دانش علمی در عمل یا در محیط مراقبت بهداشتی حرفه‌ای بیمار نیست، بلکه نیازمند عمل اخلاقی، سیاسی و قانونی است (Grimen, 2010). امنیت بیمار و رضایت شغلی کارکنان مراکز درمانی به نحوۀ سازمان‌دهی مراقبت‌های بهداشتی بستگی دارد. طبق نظر سونسون و کارلسون^[29] نوع برقراری شیوۀ مدیریت و نیز کنترل و رهبری بر شایستگی‌های حرفه‌ای می‌تواند به شکلی از منبع انتقاد تبدیل شود. تنش بین ایدئال و واقعیت موجود مشکلاتی را ایجاد کرده و این مسئله دررابطه‌با تمام نهادهای اجتماعی صدق می‌کند (Traner, 2007)؛ ازجمله نهادهای بیمارستانی که عرصه‌های پارادوکسیکال واقعیات موجود اقتصادی و اجتماعی با ایدئال‌های مجریان وسیاست‌گذاران است. همچنین میشلر^[30] در مطالعۀ خود دربارۀ برخوردهای پزشکی نشان می‌دهد که چگونه گفتمان پزشکی نقش مسائل زمینه‌ای (اجتماعی و فرهنگی) را قطع می‌کند و تمرکز را به دغدغه‌ها و تشخیص بیماری در قالب اصطلاحات و دستورالعمل‌های پزشکی تغییر می‌دهد (Mishler, 1984). طبق تحلیل میشلر بیماران اغلب سعی می‌کنند مسائل زمینه‌ای را در قالب اصطلاحات زیست جهان خود مطرح کنند؛ اما پزشکان برای مقابله با چنین مسائلی از آمادگی کافی برخوردار نیستند و به همین دلیل بارها به نظام تخصصی و اصطلاحات فنی پزشکی بازمی‌گردند؛ ازجمله اینکه بیماران مشکلات شخصی‌ای را مطرح می‌کنند که به مشکلاتی در قالب اصطلاحات فنی پزشکی مربوط نمی‌شود یا اگرچه مربوط به مشکلات پزشکی است، به نظر نمی‌رسد که این مشکلات شخصی دارای راه‌حل‌های فنی باشد یا اینکه این امکان وجود دارد که مطرح‌کردن گرفتاری‌های شخصی از سوی بیمار، در قالب سوءتعبیر به شکل‌گیری فضایی تنش‌آمیز بین بیمار و پزشک یا همراه بیمار با پزشک و سایر اعضای مجموعۀ کادر درمان منجر شود. فریدسون ^[31] در چارچوب دیدگاه کثرت‌گرایانۀ خود معتقد است که مفهوم وبر از عقلانیت صوری درخصوص مفهوم «حرفه‌زدایی^[32]» نیز به کار رفته است. ریتزر و والزاک^[33] دریافتند که سیاست‌های دولت با تأکید بر کنترل هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی و افزایش انگیزۀ سودجویی در پزشکی، گرایشی را در عملکرد پزشکی در فاصله‌گرفتن از عقلانیت ذاتی (تأکید بر ایدئال‌ها مانند خدمت به بیمار) و حرکت آن به سمت‌وسوی عقلانیت رسمی (قواعد و مقررات) بیشتر به‌عنوان مکانیزم‌های اثرگذار در تشدید این وضعیت ایجاد می‌کند. گیدنز^[34] در چارچوب نظریۀ ساختاربندی خود اظهار می‌کند که در جوامع مدرن سیستم‌های انتزاعی (در قالب نظام پزشکی مدرن) جای روابط شخصی را در قالب گفتمان‌های سنت‌گرا گرفته‌اند؛ بنابراین، می‌توان وقوع پدیدۀ خشونت و شیوع گستردۀ آن را در ادامۀ بی‌اعتمادی به این سیستم‌ها دانست؛ به‌خصوص در شرایطی که خطای پزشکی رخ می‌دهد یا شفافیت کافی در قالب سیاست‌گذاری‌های سلامت وجود ندارد؛ بنابراین، اختلال در فرایند درمان، تشخیص اشتباه، کمبود منابع و تجهیزات، احساس امنیت وجودی^[35] بیمار یا همراهان را مختل می‌کند و وقوع کنش‌های خشونت‌آمیز بین مراجعان و کادر درمان به‌عنوان شکلی از مکانیسم دفاعی درمقابل از دست رفتن عاملیت بیمار در پروسۀ درمان خود تفسیرمی‌شود.

روش تحقیق

این پژوهش با روش داده‌بنیاد نظام‌مند اشتروس و کوربین (1998) اجرا شد. در این شیوه، پژوهشگر در پی تبیین فرایند، اقدام یا تعامل مربوط به یک موضوع است (Creswell, 1998: 87). به‌منظورشناسایی و دسترسی به مشارکت‌کنندگان از روش نمونه‌گیری هدفمند استفاده شد. اساس کار به این ترتیب بوده است که پس از هماهنگی‌های لازم با تعدادی از اعضای کادر درمان به‌عنوان گروه هدف، 30 مصاحبه نیمه ساختاریافته و مرحله‌به‌مرحله برای رسیدن به عمق پژوهش و تفاسیر این کارکنان شاغل در بیمارستان‌های دانشگاهی صورت گرفت. میدان اجرای این پژوهش، شامل کلیۀ کادر درمان اعم از پزشکان، پیراپزشکان، پرستاران،  برخی از مدیران اجرایی تابع دانشگاه‌های علوم پزشکی و مدیران و سیاست‌گذاران اجرایی مستقر در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی شهرستان اهواز بوده است. پس از جلب اطمینان، بر لزوم حفظ محرمانگی داده‌های جمع‌آوری شده تأکید شد. باتوجه‌به شرایط کاری متفاوت کادر درمان و کمبود زمان به دلیل حضور تمام‌وقت آن‌ها درشیفت‌ها، تلاش شد تا برای دستیابی به سطح بالایی از پاسخ، سؤالات مصاحبه‌ها از انعطاف‌پذیری لازم برخوردار باشند؛ به‌گونه‌ای که گاه از پاسخ‌های مصاحبه‌شوندگان سؤالات جدیدی مطرح شد که دربردارندۀ ابعاد جدیدی از مسئلۀ پژوهش بود. مصاحبه‌های پژوهش تا آنجا ادامه یافت که در اصطلاح نقطۀ اشباع نظری حاصل شد؛ یعنی دستیابی به غنای مفهومی، به‌گونه‌ای که از تلفیق آن با فرضیه‌ها بدنۀ نظریۀ زمینه‌ای تحقیق شکل گیرد (Glares, 2001: 191)، تا از این طریق ترسیم افقی محلی از تجربۀ زیستۀ مشارکت‌کنندگان پژوهش دربارۀ موضوع خشونت به دست آید.

شیوۀ تحلیل داده‌ها: در این پژوهش از شیوۀ کدگذاری خط‌به‌خط استفاده شده است.گرانددتئوری به‌عنوان شیوۀ تحلیل داده استفاده شد. این فرایند شامل سه بخش اصلی، یعنی کدگذاری باز، محوری و گزینشی بود. پس از پیاده‌سازی مصاحبه‌ها، کدگذاری اولیه انجام شد و مفاهیم مهم و اصلی از دل مصاحبه‌ها استخراج شد. پس از کدگذاری اولیه، مفاهیم مشابه در قالب مقوله‌های محوری تلفیق شد. سپس مقوله‌بندی داده‌های پژوهش در قالب یک مقولۀ مرکزی و 11 مقولۀ اصلی انجام شد. در این مرحله ضمن تلاش برای حفظ انسجام و پیوستگی زیرمقوله‌‌ها، برقراری ارتباط منطقی مفاهیم کدگذاری‌شده حول مقولۀ اصلی پزشک‌ستیزی صورت گرفت تا از این طریق بتوان به ترسیم یک چشم‌انداز محلی از تجربۀ زیستۀ مشارکت‌کنندگان پژوهش دست یافت. در فرایند بررسی داده‌ها، نیز شیوۀ کدگذاری خط‌به‌خط به‌کار گرفته شد. با این هدف که از دریچه‌ای اکتشاف‌گرایانه به داده‌های پژوهش نگاه شود. این روش برای هدایت محقق به درون داده‌ها، تعامل با آنها و مطالعۀ بخش‌های مختلف داده‌ها در جهت دستیابی به تعریف معانی و کنش‌های ضمنی مفید است (Charmaz, 2006: 195)؛ در همین راستا تلاش شد تا بخش‌هایی از داده‌های استخراج‌شده مقایسه و سؤالات تحلیلی با عمق وغنای بیشتری پرسیده شود. سپس داده‌ها ترکیب و ازطریق ساختن مفاهیم جدید فراتر از توصیف صرف حرکت شد (Charmaz & Thornberg, 2021: 37)، تا از این طریق بتوان به تبیین و درک عمیقی از تجربه‌های ذهنی، عاطفی و اجتماعی کادر درمان در مواجهه با پدیدۀ خشونت در مراکز درمانی نائل شد. در این رویکرد، حلقۀ اتصال کدگذاری باز، محوری و گزینشی، درنهایت کشف معناهای درونی گفته‌ها، احساسات، ادراکات و تفاسیر تجربه‌شده توسط افراد درگیر با مقولۀ خشونت به‌عنوان تجربۀ زیستۀ آنها از دل زیست جهان و سیستم نظام سلامت و درمان است.

قابلیت اعتماد: در این تحقیق، برای تأمین اعتبار پژوهش و کسب اطمینان از انعکاس دقیق‌تر دیدگاه‌ها و تجربیات آنها از روش بازبینی توسط مشارکت‌کنندگان^[36] پژوهش برای دریافت بازخورد و رسیدن به توصیفات فربه از دیدگاه‌های آنها استفاده شده است. درگام بعدی، برای شناسایی سوگیری‌های احتمالی یا ضعف‌های تحلیلی از روش بازبینی توسط همتایان^[37] استفاده شد. همچنین با‌توجه‌به نقش مرکزی محقق در تعامل با مشارکت‌کنندگان، شناسایی و رفع موارد پیش‌بینی‌نشده در میدان پژوهش، نیز حفظ زنجیرۀ اعتماد حضور طولانی‌مدت در قالب رفت‌وبرگشت‌های دائمی در میدان پژوهش، تعامل عمیق با داده‌ها در قالب یادداشت‌های عملیاتی در جهت بازاندیشی دربارۀ تأثیر محقق بر فرایند پژوهش استفاده شده است. ضمن اینکه حضور مستمر محقق، ازطریق تلفیق یادداشت‌های میدانی با تصمیمات فردی اتخاذشده، به‌نوعی در جهت دستیابی به قابلیت اطمینان و اعتباریابی روند پژوهش عمل کرده است.

یافته‌ها

این بخش شامل تحلیل و تفسیر نتایج و یافته‌های حاصل از مصاحبه‌های میدان پژوهش است؛ بنابراین، در مرحلۀ اول، به گردآوری و پالایش کدهای اولیه اقدام شده است. سپس مقوله‌های اصلی و فرعی اجزای مدل پارادایمی با تأکید بر پدیدۀ مرکزی یا مضمون هسته‌ای پژوهش تدوین گردیده است. در مراحل بعد، مقولۀ مرکزی در قالب مفاهیم و زیرمقولات مرتبط به موازات ارائۀ شواهد مستخرج از متن مصاحبه‌ها، تحلیل وکنکاش عمیق شد. در پایان مراحل پیاده‌سازی و عملیاتی‌کردن کدها، محققان به ترسیم مدل پارادایمی تحقیق به‌عنوان نمایی کلی از موضوع پژوهش نائل شدند.

جدول 1- مفاهیم و مقوله‌های مستخرج از مصاحبه‌ها

Table 1- Concepts and categories of Interviews

پدیدۀ پزشک‌ستیزی

پس از اتمام مراحل کدگذاری، مقوله‌های به‌دست‌آمده حول مقولۀ پزشک‌ستیزی به‌عنوان مقولۀ مرکزی یا پدیده که حلقۀ اتصال مقوله‌هاست، حاصل شد. مجموعۀ شرایط و زمینه‌های موجود در قالب مثلث تعامل بین کادر درمان، بیماران و همراهان، مهم‌ترین عامل در شکل گیری زمینه‌های خشونت در قالب پدیدۀ پزشک‌ستیزی در ارتباط با پزشکان، پیراپزشکان و پرستاران به‌عنوان مهم‌ترین کنشگران نظام سلامت در عرصه‌ای از قواعد و منابع حاکم بر نظام سلامت و درمان جامعه است. درحقیقت در این گام، محققان به دنبال دستیابی به تفسیری اصیل و محلی از تجربۀ زیستۀ مصاحبه‌شوندگان دربارۀ این پدیده در مراکز درمانی در قالب شرایط علّی، زمینه‌ای و مداخله‌ای بودند.

شرایط علّی

شرایط علّی شامل مهم‌ترین مقوله‌هایی است که موجب شکل‌گیری رفتارها و باورهای مبتنی بر خشونت و ستیز با پزشکان می‌شود. این شرایط شامل فرهنگ و هنجارهای مبتنی بر عادی‌انگاری خشونت در مواجهه با کادر پزشکی، بروکراسی فرساینده و کند نظام سلامت به‌ویژه در مراکز درمانی، ضعف تاب‌آوری و همدلی و نیز تناقض گفتمانی در میان مراجعه‌کننده به مراکز درمانی است.

عادی‌انگاری خشونت[38]: عادی‌انگاری خشونت به معنای پذیرش ضمنی و نهادینه‌شدن رفتارهای خشونت‌آمیز علیه کادر درمان به‌عنوان امری طبیعی و اجتناب‌ناپذیر در محیط‌های درمانی است. این وضعیت موجب کاهش حساسیت اجتماعی به خشونت، ضعف پاسخ‌های قانونی و حقوقی، و تداوم چرخۀ معیوب پزشک‌ستیزی می‌شود. مصاحبه‌ها نشان داد که بسیاری از کارکنان حتی در مواجهه با رفتارهای خشونت‌آمیز جدی، اقدام قانونی نمی‌کنند؛ زیرا احساس می‌کنند که حمایت قانونی و اجتماعی ناکافی است. این امر خود زمینه‌ساز کاهش اعتمادبه‌نفس و احساس بی‌قدرتی در میان کادر درمان است.

جراح عمومی: «یک روز تو بخش با بیمار درگیرشدم و کتک هم خوردم. شکایت هم نکردم! میدونید براچی؟ چون نمی‌خوام خودمو سبک کنم، وقتی می‌بینم حق‌وحقوقی برای کادر درمان قائل نیستند. شما تا حالا کجا دیدید تو این شکایت‌ها واین همه توهین وخشونت که علیه ما بشه، حق رو بهمون بدن؟ یه فرهنگ اشتباه شکل گرفته که پزشک‌ها پول مفت می‌گیرن ... . انگار هدفمند داره جلو میره ... .»

 ماهیت هنجاری خشونت به‌عنوان تبعیت از قوانین ضمنی که خود ریشه در فرهنگ جامعه دارد و تجویز اجتماعی آن به‌عنوان واکنش طبیعی فرد در شرایط خاص و تفسیری انسان‌گرایانه از آن به عادی‌انگاری از وقوع رفتارهای خشونت‌آمیز در مراکز درمانی منجر شده است. درواقع خشونت نه به‌عنوان اشکالی ازکج‌روی یا رفتاری انحرافی و مخاطره‌آمیز که نیازمند تفسیرهایی حقوقی و اقدامات عاجل قضایی است، بلکه به‌عنوان کنشی روزمره و مورد انتظار در قالب فرهنگی تعریف و تفسیر می‌شود که خشونت تنها زبان حاکم بر اشکال تعاملات فردی و اجتماعی است.

بوروکراسی فرساینده: بوروکراسی فرساینده به پیچیدگی‌ها و ناکارآمدی‌های ساختاری در سیستم‌های اداری و مدیریتی مراکز درمانی اشاره دارد که موجب کاهش انگیزه، خستگی مزمن و فرسودگی نیروی انسانی می‌شود. کارکنان تجربه می‌کنند که پروسه‌های طولانی، عدم‌هماهنگی و فشارهای اداری، زمان و انرژی آن‌ها را هدر می‌دهد و مانع ارائۀ خدمات کیفی می‌شود. این عوامل در مصاحبه‌ها به‌عنوان یکی از دلایل مهم نارضایتی و خروج نیروهای باتجربه مطرح شد که به‌نوبۀ خود باعث کاهش کیفیت مراقبت و افزایش تنش‌های میان کادر درمان و بیماران می‌شود. بیمارستان‌های دانشگاهی به دلیل تمرکز امکانات دولتی، عمدتاً توسط بیمارانی استفاده می‌شود که درآمد کمی دارند و گزینه‌ای دیگر برای انتخاب ندارند (Pappa & Niakas, 2006). ساختارهای اداری پیچیده، کاغذبازی و قوانین دست‌وپاگیر برای کارکنان و نیز بیماران، ضمن تشدید استرس ازطریق کاهش زمان شرح‌حال، زمینۀ بروز سوءتفاهم، عصبانیت و شکل‌گیری چرخۀ واکنش خشونت‌بار در مراکز درمانی را به وجود می‌آورد.

کارشناس اتاق عمل: «بیمار چون یک کیس تحت شیمی درمانی بود، بدنش دیگه به هیچ آنتی‌بیوتیکی جواب نمی‌داد. نصف شب اکسپایر و فوت شد. تمام شب من شیفت بودم. صبح روز بعد لباس‌های اتاق عمل رو تعویض کردم. لباس شخصی پوشیدم. وقتی نزدیک دستگاه کارتس شدم، همراهان بیمار (دخترانش)، چند متری از من دور بودند. بعد هر دو شروع کردند به فحش و ناسزا ... . شب قبلش، برانکارد ما رو از طبقۀ سوم بیمارستان پرت کرده بودند به طرف طبقۀ دوم نزدیک راه‌پله که به کمک همکارها برانکارد رو آوردیم. مرتباً از واژۀ جراح رو می‌کشیم ...، همه‌تون رو می‌کشیم ...، پرستارها رو می‌کشیم،  شما مادر ما رو کشتید، شما قاتل هستید، استفاده می‌کردند. بهشون توضیح دادم که شما خیلی قانونمند می‌تونستید برید کمیتۀ مرگ‌ومیر که رسیدگی کنند. تا مشخص کنند علت دقیق مرگ چی بود. نه اینکه سروصدا و بی‌احترامی به پرسنل کنید ... . یک هفته از این حادثه گذشت و صورت‌جلسه کردم؛ ولی تا الآن هیچ خبری نشده. شکایت به سوی مدیریت بیمارستان میره. احتمالاً مثل بقیه کتک‌کاری‌ها و فحاشی علیه کادر درمان، پرونده بسته میشه و بی‌نتیجه.»

پیراپزشک: «اضافه‌کاری‌های اجباری که مثلاً تو یک ماه اخیر که 30 روز هستش، من 33 شیفت داشتم؛ یعنی حضور تمام‌وقت در محل کار ... و این همه فشار کاری باعث میشه که من عملاً دیگه انگیزه‌ای نداشته باشم که کار رو درست انجام بدم. اثر این همه خستگی کاهش دقت و تمرکز من هست و احتمالاً نتیجش فالت و خطاهای پزشکی. بعد اون شکایت همراهان و خانوادۀ بیمار یک موج منفی علیه کادر راه میندازن. پزشک یا پرستاری که تمام‌وقت کشیک میده، دیگه انرژی براش نمی‌مونه که بخواد دنبال شکایت و دفاع و رفع اتهام از خودش بره. طرف هر لحظه ممکنه به شما بخواد آسیب برسونه ... . ماهایی که نجات‌بخش جان مردم شدیم؛ ولی محافظت نمی‌شیم.»

ضعف تاب‌آوری^[39] و همدلی: ضعف تاب‌آوری روانی و کاهش همدلی بین کادر درمان و بیماران یکی از عوامل کلیدی در ترویج خشونت است. تاب‌آوری کم باعث می‌شود کارکنان در برابر فشارهای شغلی و خشونت آسیب‌پذیرتر شوند و همدلی کم، شکاف ارتباطی میان ارائه‌دهندگان خدمات و بیماران را گسترش می‌دهد. تاب‌آوری اشاره به سطحی از قابلیت سازگاری در پاسخ به شرایط محیطی (تنش‌ها وفشارهای شغلی) دارد. درحقیقت این ویژگی به کیفیت و توانایی فرد برای سازگاری با محیط نامطلوب و حفظ سلامت جسمی و روانی در رویدادهای استرس‌زا اشاره دارد (Lu et al, 2023) که در دو جهت عمل می‌کند: یکی در ارتباط با کادر درمان و دوم در ارتباط با بیماران و مراجعه‌کنندگان. با‌توجه‌به اینکه مقولۀ تاب‌آوری ریشه در فرهنگ وسیع‌تر جامعه دارد، سایر نهادهای اجتماعی ازجمله نهاد سیاست، اقتصاد، فرهنگ و نهادهای آموزشی و نیز رسانه‌ها نقش مهمی دراین‌رابطه ایفا می‌کنند. قدرت همدلی، سازگاری محیطی، درک و تفاهم متقابل، مهارت در کنترل استرس‌ها و تنش‌های روحی و روانی ناشی از فرسایش شغلی بر تاب‌آوری اجتماعی نهادهای درمانی تأثیرات عمیقی دارد.

پرستار: «حجم کاری بالا، آسیب‌های روحی وخشونت‌ها و صحنه‌های ناجور که تقریباً هر روز تجربه می‌کنیم، استرس بالای شغلی در کنار انتظارات بالا، ناملایماتی که دررابطه‌با حق‌وحقوق پرستارها میشه، باعث شده آستانۀ تحمل من پرستار هم پایین بیاد. بالأخره من هم یک انسان هستم. تمام طول روز تو محیط بیمارستان و سر شیفت هستم. به همراه بیمار گفتم که باید این اقلام رو از داروخانه تهیه کنی. گفت پس شما چکاره هستید. بهش گفتم من پرستارم. الآنش هم اینجا باید علائم بیمار رو چک کنم. برگشت بهم گفت، وظیفته حقوق می‌گیری. بهش گفتم حقوق ناچیزم بهت بدم، یک شب اینجا شیفت می‌ایستی؟»

متخصص بیهوشی: «وقتی تعداد مریض‌ها زیاد بشن، طبیعتاً دیرتر ویزیت میشن، فضای بیمارستان متشنج میشه. هرچی تعداد همراهان بیمار بیشتر باشه، جرئت و جسارتشون بیشتر میشه. همدیگر رو تحریک می‌کنند علیه کادر.»

پزشک متخص: «روز اول که وارد این حرفه میشی، باانرژی، سرشار از انگیزه و امیدوار هستی. با علاقه تعهد میدی؛ ولی وقتی با این همه موج منفی روبه‌رو میشی که قدرتون رو نمی‌دونن، باهاتون بد برخورد میشه، بیمار توهین می‌کنه بهتون، شما چه توقعی دارید از کادر درمان؟ یه عده‌شون خودکشی می‌کنن، یه عده‌شون هم مهاجرت. نصف اساتید رفتن تو کار ساخت‌وساز، واسطه‌گری، خریدوفروش دلار. اون تخصص که دیگه به درد شما نمی‌خوره، قیدش رو می‌زنی؛ چون اون هدف تخریب‌شده از بین رفته. دیگه احساس شخصیت، ابهت و احساسی از پیشرفت به شما نمیده. شأن و منزلت و کرامت هم که نیست. دیگه دوست نداری برای یک لحظه تو اون لباس و تو اون محیط کار کنی.»

نتایج حاصل از مصاحبه، گویای کاهش سطوح تاب‌آوری در بین کادر درمان به‌خصوص طی چندین سال اخیر است. وضعیت ناپایدار اقتصادی و تأثیر آن بر کاهش منابع، نیروها، مقایسۀ تصویر مطلوب از نسل پزشکان پیشین با نسل جدید پزشکان و پیراپزشکان، عدم‌تعادل بین کار و زندگی، ضعف موجود در حمایت معنوی و حقوقی از کادر درمان به‌خصوص رزیدنت‌ها و تأثیر آن بر شکل‌گیری بیگانگی شغلی مهم‌ترین عامل در کاهش تاب‌آوری و نتایج متعاقب آن همچون مهاجرت، ترک شغل و حتی خودکشی آنها بوده است. مسائلی که در قالب مفهوم انسان و جامعۀ تک‌ساحتی مارکوزه قابل‌فهم است؛ یعنی زوال مهارت‌های ارتباطی محصول عقلانیت صوری و مک‌دونالیزه شدن صنعت درمان. بیماران در نگاه خود به کادر درمان متوجه موجودات سرد و بی‌جانی می‌شوند که از بافت اجتماعی و عاطفی خود جدا شده‌اند (Haslam, 2006). اگرچه زمان ملاقات بین بیمار و پزشک به دلیل بوروکراسی و وظایف اداری کاهش یافته است، درعین‌حال زمان کمتری برای گوش‌دادن به بیماران باقی می‌گذارد (Ciechanowski, 2010). این شرایط کادر درمان را در وضعیتی قرار می‌دهد که به‌جای تمرکز بر بیمار، ناگزیر از تشخیص سریع و نسخه‌نویسی فوری برای بیماران شود که ضمن تضعیف حس همدلی و تحمیل الگوهای ارتباطی نابرابر تعریف‌شده توسط ساختار نظام سلامت، در قالب تقلیل رابطۀ پزشک و بیمار به یک کالایی خدماتی، ازطریق بازتعریف کدهای اخلاق حرفه‌ای و روابط قراردادی، عملاً فضای لازم را برای ایجاد یک اعتماد سازنده و درک متقابل مخدوش می‌سازد.

تناقض گفتمانی: هر گفتمانی ذاتاً ناپایدار است؛ زیرا به‌طور مداوم درگیر تناقض‌های درونی و تلاش برای هم‌گفتمانی‌سازی[40] است. وقتی سیاست‌گذاری‌های رفاهی، گفتمان «حمایت از کادر» را با گفتمان «کاهش حقوق و افزایش بار کاری» ترکیب کنند، شکست هم‌گفتمانی‌سازی[41]رخ می‌دهد. این شکست، نه‌تنها مشروعیت سیاست را تضعیف می‌کند، باعث سردرگمی ذهنی در عموم جامعه می‌شود. این تناقض، ضمن کاهش اعتماد عمومی به سیستم سلامت می‌تواند ناهماهنگی‌های اجتماعی و نارضایتی عمومی را تشدید کند که در این میان خشونت در مراکز درمانی از مصادیق بارز این شکاف گفتمانی محسوب می‌شود.

جراح عمومی: «افزایش هزینه‌های درمانی باعث تبعیض بین بیماران شده است. اگر نظام درمانی ما دولتی بماند و نیروهای متخصص و کادر درمانش رو راضی نگه دارد، وضعیتش را با بیمه‌ها درست کنند، پرداختی‌هاش به‌موقع باشد ...، اون‌وقت بیماری که از روستا میاد یا از قشر ضعیف‌تر هست، با هزینۀ کم هم می‌تونه دیالیز بشه؛ اما وقتی این شخص به دلیل بالابودن هزینه‌ها نتونه پرداخت کنه، مطمئناً فرایند درمانش دچار مشکل میشه. مراجعه‌کننده‌ها همۀ کمبودها رو از چشم کادر درمان می‌ببنند. پزشک و پیراپزشک و پرستار میشن ضربه‌گیر این همه تناقض و کمبودهایی که بیماران و همراهانشون می‌بینن.»

رزیدنت ارتوپدی: «بیمار وقتی وارد یک بیمارستان دولتی میشه، انتظار داره همه‌چیز رایگان باشه. درصورتی‌که این دیدگاه درستی نمی‌تونه باشه. شما اگه نگاه کنید و مقایسه‌ای انجام بدید با سیستم‌های درمانی خیلی کشورها، بیماران برای هرچیزی هزینه می‌کنند. نمی‌دونم چرا مردم جامعۀ ما یک جاهایی قدرشناس نیستند. شما کافیه هزینۀ عمل‌های جراحی تو بخش دولتی رو با بخش خصوصی مقایسه کنید. یک جاهایی توقعات غیرواقع‌بینانه دارند وتنش با پزشک یا پرستار پیدا ‌می‌کنند.»

طی مشاهدات میدانی و مصاحبه‌های صورت‌گرفته با کادر درمان در این پژوهش، گفتمان‌های متناقض یا ناهمسو به‌عنوان یکی از عوامل ضعف عملکردی دررابطه‌با سیاست‌گذاری‌های حوزۀ سلامت تشخیص داده شد؛ به عبارتی دیگر در این بخش با دوگانه‌های ایدئولوژی انقلابی و سرمایه‌دارانه در حوزۀ سلامت مواجهه هستیم. آنچه که طی سالیان اخیر اتفاق افتاده است، پیشی‌گرفتن جریان سرمایه‌دارانه و تجاری‌سازی حوزۀ درمان و سلامت از گفتمان انقلاب‌محور اقتصاد دولتی بوده است. این تناقض گفتمانی که حاصل ساختارهای اقتصادی متناقض در جامعه است، از مسیر برنامه‌های توسعه، تأثیر مستقیمی بر عملکرد تولیت وزارت بهداشت و درمان کشور و نیز بر لایۀ گسترده‌تر اجتماعی یعنی مراجعه‌کنندگان حوزۀ درمانی داشته است.

شرایط زمینه‌ای:

شرایط زمینه‌ای در کنار شرایط علّی، زمینۀ شکل‌گیری و تقویت پدیدۀ اصلی را فراهم می‌کند. در فرایند شکل‌گیری پزشک‌ستیزی، زمینه‌هایی همچون گذار به مدل بیمارمحور از یک‌سو و هم‌زمان غیبت پزشکان در فضای درمان از سوی دیگر زمینۀ شکل‌گیری پزشک‌ستیزی را تقویت کرده است.

گذار از مدل پزشکی پدرسالار به بیمارمحور: تحول از مدل پزشکی پدرسالار که تصمیم‌گیری در انحصار پزشک است به مدل بیمارمحور که مشارکت فعال بیمار را در فرایند درمان می‌طلبد، با چالش‌های فراوانی همراه است. این گذار نه‌تنها نیازمند تغییر نگرش پزشکان و کادر درمان بوده، مستلزم تغییرات ساختاری و فرهنگی نیز است. داده‌ها نشان داد که عدم‌پذیرش کامل این تغییر توسط برخی از پزشکان و بیماران باعث تعارضات و سوءتفاهم‌هایی شده که زمینه‌ساز بروز خشونت است. پزشکی مدرن وارد عصر جدیدی از خودمختاری بیمار شده است. بیماران امروزی که ازطریق اینترنت و رسانه‌های اجتماعی آگاه می‌شوند، برای دسترسی به اطلاعات و منابع پزشکی به‌طور فزاینده‌ای کمتر به پزشکان خود وابسته هستند. این تغییر انقلابی مستلزم درک متفاوتی از رابطۀ بیمار و پزشک است.

پزشک: «اینجا بیمارسالاریه. میگن مهم نیست، هرچی میگن بنویس بیمار راضی بشه. درخواست سونوگرافی و آزمایش که به تشخیص پزشک لازم نیست. فشار زیادی رو بیمه‌ها ایجاد میکنه. بیمه‌ها هم برای جلوگیری از زیان‌دهی، خدمات رو کمتر می‌کنن. سیستم سلامت متوجه نیست، این‌طوری چه بلایی سر این بیماران و نظام سلامت کشور، هرز منابع و استهلاک نیروها میاد. چه دلیلی داره بیماری که به تشخیص منِ پزشک میگم سونو نیاز نداره، باید مرتباً سونو بده یا آزمایش‌های غیرضرور؟»

کارشناس اتاق عمل: «یک کیس داشتم که متأسفانه تاریخچۀ درستی به پزشک معالج خودش نداده بود. این بیمار باید یک روز در میان دیالیز می‌شد؛ ولی تو این مورد بیمار، پزشک رو در جریان وضعیت خودش نذاشته بود. خود بیمار به پزشک میگه من 5 روز هست دیالیز نشدم. این بیمار با حالت اورژانسی به اتاق عمل منتقل شده بود. زنگ زدن پزشک. سریع اومد تا خواست دیالیز کنه، بیمار ایست قلبی کرد. این یعنی عدم‌ارتباط برقرار کردن خود بیمار با پزشک. یه وقتی هست خود بیمارها نمی‌تونند یا نمی‌خوان ارتیاط خوبی برقرار کنند تا فرایند درمانشون خوب پیش بره. اگر بیمار تاریخچۀ دقیق یا درستی به ما می‌داد، اول جراح اون رو می‌فرستاد برای دیالیز. بعد عمل رو انجام می‌داد. بعدش خانوادۀ بیمارشاکی شدن علیه بیمارستان.»

مدل بیمارمحور نه با توصیف پارسونز^[42] (1951) ز تعهدات و نقش بیمار مطابقت دارد، نه با نظم تشریفاتی غالب در جلسات پزشکی (Strong, 1979) و نه با هنجار غالب پزشکان در بسیاری از مطالعات صورت گرفته درزمینه نوع ارتباط بین پزشک و بیمار؛ برای مثال ویتزکین[43] (1991) این مدل را در تقابل با مدل پزشک‌محوری قرار می‌دهد که طی آن، پزشک به تنهایی تصمیم‌گیرندۀ اصلی پروسۀ درمان است. زمانی که بیماران یا همراهان آنها احساس کنند که نظرات آنها نادیده گرفته می‌شود یا در فرایند درمان مشارکتی ندارند، ممکن است واکنش‌های منفی مانند مقاومت دربرابر دستورالعمل‌های درمانی یا حتی خشونت کلامی و فیزیکی از خود بروز دهند. مصاحبه‌های صورت‌گرفته نشان داده است که مقاومت یا امتناع از پذیرش دستورالعمل‌های کادر درمان در قالب درخواست اقلام مشخصی از دارو یا ثبت آزمایش، سی‌تی‌اسکن و سونوگرافی غیرضروری از مصادیق بارز بیمارسالاری و شکل‌گیری سونامی از اتهامات حرفه‌ای و حقوقی متقابل بین کادر درمان و همراهان بیمار به‌عنوان دو سر کنش‌های مشاجره‌آمیز بوده است.

پزشک غایب: یکی از معضلات مهم که نقش اساسی بر شکل‌گیری تعامل نامطلوب بین کادر درمان، بیماران و همراهان آنها دارد، عدم‌حضور یا غیبت اتند یا پزشک متخصص است که در قالب چهار نقش ارائه‌دهندۀ مراقبت‌های تخصصی و حیاتی، مسئولیت تصمیم‌گیری‌های کلیدی در فرایند درمان، رهبری تیم درمانی و از همه مهم‌تر نقطۀ کانونی اعتماد بیماران به نظام سلامت است. غیبت او علاوه‌بر تأثیرگذاری در رابطۀ پزشک و بیمار اثرات نامطلوب دیگری در زمینۀ رسیدگی به‌موقع و پیگیری وضعیت بیمار به‌خصوص در زمینۀ گرفتن شرح‌حال، تکمیل پروندۀ پزشکی بیمار، حقوق و وظایف متقابل بیمار و پزشک، ایجاد فشار مضاعف بر رزیدنت‌ها و درنهایت کاهش سطح رضایت اجتماعی از عملکرد مراکز درمانی تابع وزارت بهداشت و درمان کشور دارد. افزایش زمان انتظار و کاهش کیفیت ارتباطات، ضمن ایجاد حس ازبی‌عدالتی، تنش را تشدید می‌کند. این امر مستقیماً به چرخه‌ای از خشونت کلامی و فیزیکی می‌انجامد و به‌طور غیرمستقیم، شکاف عاطفی و گسست ارتباطی بین پزشک معالج و مراجعه‌کننده را به‌عنوان دو سر پیوستار نظام درمانی عمیق‌تر می‌سازد.

پرستار: «تو بخشی که من هستم، اوضاع سال به سال بدتر شده. اتند ما اصلاً به مریض‌ها سر نمی‌زنه؛ ولی به‌جاش رزیدنت‌ها باید سر بزنند. درصورتی‌که بیمار تحت‌نظر پرشکی هست که اسمش بالای تخت بیمار است. حالا این وسط رزیدنت باید هم سرکشی کند، هم به همراهان بیمار توضیح بدهد. رزیدنت باید جواب 30 تخت رو بدهد. اتند (جراح بخش) فقط برگه‌های اتاق عمل رو امضا می‌زند. همین!»

متخصص ارتوپد: «اینترن من حاضر نیست به‌موقع بره تو بخش به بیمارها سر بزنه. زنگ زدم و پیگیرشدم. بهشون گفتم خانم دکتر چرا تو بیمارستان و بخشت نیستی؟ اون موقع تازه حاضر شد بره بیمارستان. اون هم با چند ساعت تأخیر. این نتیجۀ ضعف وزارت هست در استخدام این نیروها. میگه اینجا به من پولی نمیدن؛ .بنابراین، نمیره و به‌موقع تو بیمارستان حاضر نمیشه.»

تعدد و فشار نقشی ازجمله، دریافت شرحال از بیمار، چک‌کردن پرونده و سوابق پزشکی، صدور فرم گواهی بستری و نظارت بر آن و ترخیص بیمار تحت‌نظارت منجر به حضور محدود پزشک در بخش‌ها، واگذاری امور به دانشجویان، حجم فشار کاری بر رزیدنت‌ها و پرستاران و فرصت محدود پاسخ‌گویی به مراجعه‌کنندگان، و تشدید هم‌زمان تنش شغلی و جسمی کادر درمان شده است.

شرایط مداخله‌گر:

علاوه‌بر شرایط علّی و زمینه‌ای که به تعاملات و زمینۀ کنشگری پزشکان، بیماران و سازمان سلامت مربوط می‌شود، برخی عوامل خارج از این زمینه نیز بر پزشک‌ستیزی تأثیر دارد. مهم‌ترین عامل مداخله‌گر در این پدیده که توجه کادر درمان را به خود جلب کرده، فضای رسانه‌ای منفی است.

بازنمایی رسانه‌ای منفی: رسانه‌های جمعی نقش دوگانه‌ای درخشونت علیه کادر درمان ایفا می‌کنند. از یک‌سو با کلیشه‌سازی و روایت‌سازی‌های ناهمسو با واقعیت‌های موجود در ساختارهای نظام سلامت مانند، کمبود منابع، فشارهای سیستمی و اقتصادی و ریشه‌یابی آنها و پوشش یک‌جانبه از حوادث در قالب تحریک هیجانات کور در سطح جامعه، کنش‌های نامطلوب بین کادر درمان و مراجعه‌کنندگان را تشدید کرده است و از طرفی دیگر، فروپاشی حس انسجام اجتماعی بین حوزۀ سلامت و شهروندان، پیامدهای مستقیم آن بر کاهش کیفیت خدمات سلامت و مراقبت، و تضعیف پایگاه اجتماعی کادر درمان را باید ازجملۀ این تأثیرات رسانه‌ای به حساب آورد. تصویرسازی رسانه‌ها از کادر درمان اغلب به شکلی منفی و یک‌جانبه است که همین امر بر افزایش پزشک‌ستیزی و کاهش اعتماد عمومی تأثیر می‌گذارد.

پزشک متخصص: «فیلم‌ها و سریال‌هایی که رسانه‌ها می‌سازنند، ضد جامعۀ پزشکی هستند، ضد کادر درمان هستند. هرجا که آباد بود، زدن و خرابش کردند. پزشکی ایران در خاورمیانه اول بود. اونها فقط دنبال منافع خودشون هستند. انگار منافع یکی در تخریب چهرۀ پرشکان و کادر درمانه که من و امثال من از این مملکت بریم؛ اما من موندم؛ چون دغدغه و عشق به مردم من رو وارد این حوزه کرده، باوجود این همه حجم مشکلات.»

پزشک متخصص: «یه موج زشتی بلند شده ازطرف رسانه‌های مجازی و دولتی علیه کادر درمان. به شکل هدفمندی بیمار و پزشک رو روبه‌روی هم قراردادند.»

پرستار: «با این موج تبلیغات ناسالمی که رسانه‌ها به راه انداختند، مردم تصور می‌کنند کادر درمان حقوق هنگفتی می‌گیرند. وقتی بد برخورد می‌کنند، میگن شما که پولش رو می‌گیرید. وقتی هم باهاشون برخورد می‌کنیم، بهمون میگن، پرسنل درمان بداخلاق هستند و الی‌آخر. رسانه‌ها همچین تصویر بدی از پرسنل می‌سازند. بعد تو جامعه بازنشر می‌دند.»

رزیدنت ارتوپدی: «وقتی هیچ نظارت صحیحی صورت نمی‌گیره، شما چه انتظاری دارید؟ بعضی وقت‌ها هم همراه بیمار آزادانه تو بخش‌ها برای خودش می‌چرخه. شروع می‌کنه به ضبط فیلم از هر چیزی که سر مسیرش هست. بعد بازنشر میده تو رسانه‌ها. این یعنی سوء‌تبلیغ رسانه‌ها نه انعکاس واقعیت‌ها. باید مدیریت بشن.»

نتایج این پژوهش نشان می‌دهد که نوع نگاه و تفاسیر کادر درمان دررابطه‌با نقش رسانه‌ها اغلب ترکیبی از انتقاد، ناامیدی و نیاز به همکاری است. آنها اظهار داشتند که رسانۀ ملی و به‌خصوص سکوهای مجازی با برجسته‌سازی کمبود منابع و نیز خطاهای پزشکی و نمایشی غیرواقع‌بینانه از پایگاه اجتماعی (طبقه‌ای مرفه بدون درد) و درآمدی آنها بدون توجه و آگاهی‌سازی کافی در پشت صحنۀ طی‌کردن دوره‌های سخت حرفه‌ای و قربانی‌کردن بسیاری از فرصت‌های دیگر زندگی، به‌عنوان دو نقطۀ تلاقی تفاسیر، با ارائۀ برساختی ساده‌انگاری یا اغراق‌گرایانه به‌جای تسهیل درک عمومی، زمینه‌ساز تقابل و تنش بین کادر درمان و مراجعان شده‌اند. همچنین مشارکت‌کنندگان پژوهش، بر نقش مرکزی این رسانه‌ها در ایجاد و تعمیق شکاف تفهمی و اجتماعی بین شهروندان و کادر درمان تأکید داشته‌اند. همین نتایج آشکار ساخت که این فرایند ضمن فروپاشی حس اعتماد نهادی به کارکنان نظام سلامت از مسیر ایجاد گسل‌های روانی، تضعیف حس انگیزش، بی‌علاقگی شغلی و بی‌تفاوتی اجتماعی، مهم‌ترین نقش را در عدم‌تمایل به ماندگاری کادر درمان به‌خصوص طی چند سال اخیر درجامعه داشته‌ است.

راهبردهای کنش

نحوۀ مواجهۀ کادر درمان و پزشکان با پدیدۀ خضونت پزشکی می‌تواند شامل طیفی از کنش‌ها باشد؛ اما مهم‌ترین راهبرد در این میان براساس مصاحبه‌ها فاصله‌گذاری است.

فاصله‌گذاری پزشکی: به استراتژی‌های نهاد پزشکی برای حفظ مرزهای اقتدار حرفه‌ای خود ازطریق ترکیب پیچیده‌ای از انحصار دانش تخصصی، کنترل در فرایند اخذ تصمیم‌گیری حرفه‌ای ازتشخیص تا درمان، تعریف یک‌جانبه از بیماری و سلامتی و تحدید نقش بیمار به‌مثابۀ ابژه‌ای منفعل یا تابع اطلاق می‌شود. مصاحبه‌ها نشان داد که این مکانیزم باوجود حفظ سلامت روان کارکنان، پیامدهای منفی بر روابط درمانی دارد. این فاصله‌گیری، روابط پزشک _ بیمار را به سلسله‌مراتب قدرت تبدیل می‌کند که طی آن، پزشک به‌عنوان فاعل شناسا^[44] و بیمار به‌عنوان ابژۀ منفعل^[45] در چارچوب سیستم پزشکی مدرن عمل می‌کند. این فاصله‌گیری صرفاً کنشی فردی یا حرفه‌ای نیست، بلکه سازه و درواقع برساخته‌ای اجتماعی و فرهنگی نیز محسوب می‌شود که ریشه در ساختار قدرت، نیازهای حرفه‌ای پزشکی و نیز انتظارات فرهنگی جامعه دارد.

جراح: «رابطۀ پزشک و بیمار براساس اخلاق پرشکی هست. ببینید رابطۀ بین پزشک و بیمار باید براساس همدلی و درک متقابل باشه. وظیفۀ منِ پزشک همدردی با بیمار نیست. منِ پزشک باید به بیمارم اطمینان بدم که تو این سیستم درمانی ما همگی در کنار تو هستیم تا درمانت کنیم. اینجا بحث اعتماد و تفاهم مشترکه. چون منِ پزشک با خصوصی‌ترین مسائل یک بیمار، هم جسمی و هم روحی سروکار دارم.»

پزشک عمومی: «در شیوه‌های پزشکی سنتی، طبیب می‌رفت سراغ بیمار، نه بیمار سراغ طبیب. طبیب انسانی‌ترین رابطه رو با مریض خودش داشت. در نظام درمانی فعلی همه‌چیز برعکس شده. می‌خوام این رو بگم که این الگویی که حاکم بر نظام درمانی و به‌خصوص پزشکی ما شده، ضد ابن‌سیناست. انگار سوگندنامۀ سقراط به فراموشی سپرده شده که حتی اگر بیمارت پولی نداشت، اون رو درمان کنند؛ اما در جامعۀ ایران پول نداشته باشی، اهمیتی بهت نمیدن. میگن پول نداری، برو بمیر. خوب متأسفانه تو این پزشکی تجاری، چون جایی برای درک متقابل و همدلی نیست، فاصله‌ها که زیاد میشن، باید انتظار خشونت، برخورد و تنش داشته باشید.»

دژ عاطفی[46] به‌عنوان مکانیزمی دفاعی توسط کادر درمان به‌منظور محافظت از خود در برابر فشارهای روانی و استرس‌های شغلی شکل می‌گیرد. این فاصله‌گذاری عاطفی که در پاسخ به خشونت، خستگی و بی‌اعتمادی ایجاد می‌شود، کیفیت تعاملات پزشک و بیمار را کاهش می‌دهد و می‌تواند به افزایش سوءتفاهم‌ها و تنش‌ها منجر شود.

پیامدها

مجموعۀ شرایط و کنش‌های جاری در فرایند پزشک‌ستیزی به پیامدهای مهمی در حوزۀ نظام سلامت منجر شده است. مهم‌ترین پیامدهای موردتوجه در میان مصاحبه‌شوندگان عبارت است از شکل‌گیری شکاف بی‌اعتمادی بین بیمار و پزشکان و فرسایش شغلی پزشکان. این پیامدها خود می‌تواند به شکل‌گیری چرخۀ بی‌پایانی از خشونت، بی‌اعتمادی و فرسایش نیروها منجر شود.

شکاف بی‌اعتمادی: شکاف بی‌اعتمادی میان بیماران و کادر درمان، ریشه در تجارب منفی، کمبود ارتباط مؤثر و بازنمایی‌های رسانه‌ای دارد و باعث افزایش سوءظن و خصومت در محیط‌های درمانی می‌شود. این بی‌اعتمادی، امکان بروز خشونت را افزایش می‌دهد و روند درمان را مختل می‌کند. تحلیل داده‌ها نشان می‌دهد که بازسازی اعتماد نیازمند تلاش‌های هم‌زمان در سطوح فردی، سازمانی و اجتماعی است. اعتماد مفهومی چندلایه است که از یک «عنصر شناختی (براساس قضاوت‌های عقلانی و ابزاری) و یک بُعد عاطفی (مبتنی بر روابط و پیوندهای عاطفی) تشکیل شده است که ازطریق تعامل، همدلی و همذات‌پنداری با دیگران ایجاد می‌شود» (Calnan & Rowe, 2008: 6).

کارشناس اتاق عمل: «قبل از هر عمل جراحی به بیمار و همراهانش پروتکل‌ها رو اعلام می‌کنیم؛ مثلاً همراه حق ورود به اتاق عمل رو نداره یا باید لباس‌های استریل‌شده قبل از عمل رو استفاده کنه؛ اما بعضی وقت‌ها خود بیمار و در مواردی همراه بیمار مقاومت می‌کنه و از تعویض لباس‌ها خودداری می‌کنه. ما حساسیت‌های مختلف افراد رو درک می‌کنیم. اونها از زمینه‌های مختلف اجتماعی و فرهنگی هستند؛ اما باید بپذیرند این‌ها بخشی از وظایف تخصصی کادر درمان هست. وقتی بیمارشون رو دست ما می‌سپارند، لازمش اعتماد کامل هست.»

جراح عمومی: «قدیما احترام به کادر درمان بیشتر بود. رابطه‌ها دوستانه‌تر بود. اعتمادداشتن به همدیگه. کادر درمان... هرجا که می‌رفتند، مردم احترام بهت می‌ذاشتن. این برخوردها که حتی به سطح ضرب‌وشتم و شکایت از کادر رسیده، به این شدت نبوده.»

نتایج تجزیه‌وتحلیل مصاحبه‌ها مبیّن این است که این شکاف در سه بُعد فردی، سازمانی و اجتماعی رخ داده است؛ در سطح فردی، عدم‌سرسپردگی حرفه‌ای به کادر درمان در قالب نقش بیمار، درسطح سازمانی افزایش مخاطرات سلامت، افزایش شکایات پزشکی، عدم‌آشنایی کافی با پیچیدگی‌های حرفه‌ای کادر درمان و در سطح اجتماعی کالایی‌شدن فرایند درمان و بحران نظام‌های معرفتی همسو با جایگاه سنتی پزشکان، شکل‌گیری حوزۀ عمومی مجازی و مطالبه‌گری شهروندان، تغیییر نقش کادر درمان از مراقبتی به مدیران منابع سلامت، نقش رسانه‌ها در تقدس‌زدایی از جایگاه و منزلت اجتماعی کادر درمان، سیاست‌گذاری‌های ناهمسوی حوزۀ سلامت و درمان با بخش فرهنگی جامعه ازجمله مهم‌ترین عوامل شناسایی‌شده در طی مصاحبه‌های صورت‌گرفته با مشارکت‌کنندگان بوده است. بازتاب این اعتماد شکننده عمدتاً دراشکال اقدامات پزشکی دفاعی، درخواست نظر دوم یا ارتباط ضعیف مشاهده می‌شود؛ این شکاف گاهی به دلایلی خارج از کنترل پزشک و کادر درمان رخ می‌دهد. بیماران ممکن است اشتباهات ناشی از نقص تجهیزات را به کادر درمان نسبت دهند وپرخاشگری کنند. ضمن اینکه احساس شنیده‌نشدن ازسوی بیماران که به‌نوبۀ خود می‌تواند بر نحوۀ پاسخ بیماران تأثیر گذارد و به شکل‌گیری مارپیچ بی‌اعتمادی منجر شود.

فرسودگی شغلی: فرسودگی شغلی[47] یکی از پیامدهای بارز خشونت و فشارهای کاری مداوم است که شامل خستگی جسمی و روانی، کاهش انگیزه و احساس بی‌کفایتی می‌شود. این وضعیت به کاهش کیفیت خدمات درمانی، افزایش خطاهای پزشکی و تمایل به ترک شغل منجر می‌گردد. شرکت‌کنندگان در پژوهش از تجربۀ فشارهای طاقت‌فرسا، کمبود حمایت و بار کاری زیاد سخن گفتند که فرسودگی را تشدید می‌کند. از دیدگاه جامعه‌شناسی سازمانی، فرسودگی شغلی از استرس مزمن ناشی از ناهماهنگی بین فرد و محیط کار است که در اثر شکاف بین انتظارات شغلی، منابع موجود سازمانی و حمایت‌های اجتماعی ایجاد می‌شود. به گفتۀ ماسلاچ[48] این وضعیت نشان‌دهندۀ اختلال در عملکرد سازمان است که دربرگیرندۀ سه بُعد خستگی هیجانی[49]، مسخ شخصیت[50] و کاهش احساس کفایت شخصی است (Schaufeli & Maslach, 2009).

کارشناس اتاق عمل: «در جامعۀ ما بیگاری از پزشک و پرستار زیاده. یه رزدینت به‌شدت بی‌خوابی می‌کشه، استرس می‌کشه. گاهی اوقات تا 48 ساعت نمی‌خوابن. اون چندساعتی که خوابن، گوشیشون مدام زنگ می‌زنه. خواب درست‌وحسابی ندارن. مدام استرس می‌کشن..ازلحاظ مالی هم که به‌شدت تو فشارن. یه رزیدنت مجرد ماهی 17 تومن می‌گیره. اگه متأهل باشه تا 22 تومن. چه‌بسا بعضی ازاین نیروها تو دورۀ GP[51] یا همون اینتری در وضعیت نسبتاً مرفه‌ای بوده. حالاوقتی وارد دورۀ تخصص میشه، یک‌دفعه با این وضعیت روبه‌رو میشه. دچار فرسودگی مضاعفی میشن. از طرفی حقوقش هم کفاف زندگیشو نمیده. دچار مشکلات روحی روانی میشن و اکثراً مجبورند دارو مصرف کنند (داروهای اعصاب و روان) تا خودشونو سرپا نگه دارند.»

رزیدنت جراحی فک و صورت: «آیندۀ کاری مبهم، بی‌پولی، مشکلات اجتماعی و احساس پوچی. سرمو که بلند می‌کنم، می‌بینم عمرم تلف شده و هیچ انگیزه‌ای برام نمونده. بیمه‌ها هم کارشون رو درست انجام نمیدن. بعد بیمار میگه چرا کار من رو دیر انجام دادی. بهش گفتم کار بیمار قبلی طول کشید. شروع به پرخاشگری کرد و دست به یقه شدیم.»

مصاحبه با کادر درمان نشان می‌دهد که،تصمیم به جابه‌جایی محل کار یا خروج از بیمارستان‌های دولتی، ترک شغل، کوچ شغلی به حوزه‌های نامرتبط، افزایش غیبت از کار و کاهش بهره‌وری راباید به عنوان واکنشی درتقابل با خشونت به عنوان شکلی از فرسودگی ساختارمند حاکم برساختار این بخش تفسیر نمود.

دوراهی ترک شغل یا مهاجرت: ترک شغل[52] یکی از متغیرهای پراهمیت سازمانی است که درصورت وقوع، آثار مخرب و پرهزینه‌ای متوجه سازمان‌ها می‌کند. در ارتباط با نهادهای درمانی، هزینۀ جایگزینی نیروهای حرفه‌ای با نیروهای جدید، زمان‌بربودن آموزش مجدد، کاهش کیفیت مراقبت و افزایش خطاهای تشخیصی و درمانی که گاه به تهدید جان بیماران و افزایش هزینه‌های نظام سلامت منجر می‌شود، ازجمله پیامـدهای مخرب ترک شغل کارکنان است. وجود نیـروی انسـانی خـلاق، متخصص، باتجربه و ماندگار، ارتبـاط مسـتقیمی بـا بهره‌وری سازمانی دارد (Ugboro, 2003)؛ بنابراین، ترک شغل یا تصمیم به مهاجرت کارکنان نظام سلامت پدیده‌ای هم‌زمان اجتماعی و ساختاری است که طی آن عضوی از کادر درمان به‌طور داوطلبانه یا غیرداوطلبانه رابطۀ کاری خود را با سازمان یا نهاد استخدام‌کننده قطع می‌کند. این پدیده صرفاً تصمیم فردی محسوب نم‌‌شود، بلکه تحت‌تأثیر عوامل ساختاری، فرهنگی، نهادی و روابط قدرت در محیط کار قرار دارد.

پزشک: «با این قانون‌های جدید، برخوردهای بد با کارکنان و پرداخت‌های ناکافی، مهاجرت یا خروج از طرح یا روی‌آوردن به ساخت‌وساز و تجارت، گزینه‌های انتخاب بعدی من هست. لحظه‌شماری می‌کنم قراردادم تموم بشه؛ چون تو این سیستم قدر ما رو نمی‌دونن. پرداخت‌ها ناکافی و درحد نابود هستند. بدتر از همه برخوردهای بد برخی از مراجعه‌کننده‌هاست که بعضی وقت‌ها به این فکر می‌کنم که قیدش رو بزنم.»

پیراپزشک: «بعضی هم دوره‌های من مهاجرت کردند. بعضی‌هاشون هم انصراف دادند؛ چون دیگه تحمل این شرایط رو نداشتند. شیفت‌های سنگین، تحقیر درمحیط کار، ضرب‌وشتم کارکنان. همه می‌دونند و در اطلاع هستند. فقط حرف می‌زنند. همه بلدند حرف بزنند. ما نتیجه می‌خواییم آقای وزیر! (همراه با لحنی عصبانی). چیزی که همش حرفه، به درد خودت می‌خوره.»

پرستار: «منِ پرستار باید به‌جای دو نفر کار کنم؛ چون نیروی کافی نیست، فشار کاری زیاده، شیفت‌ها سنگین هستند. توقعات مراجعه‌کننده‌ها و بیمارستان هم بالاست. با این سختی کار سطح رفاهی‌مون پایینه و امنیت شغلی ندارم. برخی از همکارام مهاجرت کردند. بعضی‌شون شغل دوم گرفتند یا کلاً قید کار رو زدند. با این فشار کاری و حقوق پایین موندن صرفه نداره.»

متخصص قلب: «به نظرمن تو جامعه حتی تو رسانه‌های دولتی هم به این ‌مسئله خوب توجه نمی‌کنند که یک پزشک یا یک پرستار حتی باوجود خیلی کمبودها تحمل می‌کنه و اجازه نمیده نظام سلامت ما از پا دربیاد؛ اما توهین، بی‌ادبی، خشونت‌های مداوم و حتی تهدید‌هایی که گاهی ازطرف همرامان یا خانوادۀ بیمار میشه، گاهی به حدی هست که راهی جز مهاجرت برای خلاص‌شدن خودش و خانوادش پیدا نمی‌کنه.»

نتایج حاصل از این پژوهش نشان می‌دهد که مشارکت‌کنندگان ضمن تجربۀ خشونت در محیط کاری خود، تصمیم به ترک شغل گرفته‌اند یا مهاجرت را شکلی از استراتژی مقاومت در برابر شرایط نامطلوب کاری، ازجمله حمایت‌های رفاهی، اجتماعی و حقوقی پایین می‌دانند که به امید بازیابی احترام حرفه‌ای و توقف چرخۀ انواع خشونت به‌عنوان پاسخی طبیعی به شرایط غیرطبیعی اتخاذ کرده‌اند. ضمن اینکه شکست مطالبات صنفی خود را در رسیدن به احقاق حقوق، ازجمله برخورداری از امنیت اقتصادی، روانی وحقوقی به‌عنوان پیامد سیاست‌گذاری ناکارآمد در این حوزه می‌دانستند.

مدل پارادایمی

پس از اتمام مراحل کدگذاری اولیه و ثانویه، مقولات حول مقولۀ مرکزی به ‌دست ‌آمد که در اینجا نقش هستۀ پژوهش و حلقۀ اتصال مقوله‌های فرعی با یکدیگر و نیز با مقولۀ مرکزی یعنی پزشک‌ستیزی است. نتایج مستخرج از مقولۀ مرکزی حاکی‌ازآن است که خشونت نهادینه‌شده در قالب عادی‌پنداری از پدیدۀ خشونت در بیمارستان و مراکز درمانی در کنار بروکراسی فرساینده و عملکرد نسبتاً ضعیف آن، به‌خصوص در حوزۀ پاسخ‌گویی شفاف و به‌موقع و رفع ابهامات ناشی از تأثیر کمبود منابع و نیروها در ایجاد فشار مضاعف سازمانی و حرفه‌ای بر کادر درمان، به‌عنوان مهم‌ترین عامل در تضعیف و سرکوب حس همدلی و کاهش تاب‌آوری عمل کرده است. نقش رسانه‌های مجازی در روایت‌سازی‌های ناهمسو و بازنمایی گستردۀ آن، ضمن تشدید فاصله‌گذاری پزشکی به‌عنوان مکانیز دفاعی به‌واسطۀ شکاف بی‌اعتمادی بین کادر درمان و مراجعه‌کنندگان به نظام درمانی، در یک بازتولید چرخه‌ای پیامدهایی همچون تشدید فرسودگی شغلی، ناپایداری نیروها را در دو شکل ترک شغل و مهاجرت به همراه داشته است.

مدل 1- مدل پارادایمی

Model 1- Paradigm model

بحث ونتیجه‌

در این پژوهش پزشک‌ستیزی به‌عنوان مقولۀ مرکزی تعریف شده است. سپس برای کنکاش و ریشه‌یابی خشونت و فراگیری در مراکز و نهادهای درمانی در مواجه با کادر درمان مجموعه‌ای از شرایط علّی (عادی‌انگاری پدیدۀ خشونت، بروکراسی فرساینده، ضعف تاب‌آوری و تناقض گفتمانی)، زمینه‌ای (عبور از مدل پزشکی پدرمآب به بیمارمحور، پزشک غایب) و مداخله‌گر (بازنمایی رسانه‌ای) همراه با استراتژی‌های راهبردی (فاصله‌گذاری پزشکی) و پیامد‌های مترتب بر آن (فرسودگی شغلی، شکاف بی‌اعتمادی، دوراهی ترک شغل یا مهاجرت) در قالب 11زیرمقوله تدوین شد. سپس در قالب مشاهدۀ مشارکتی و مصاحبه‌های نیمه‌ساختاریافته با جامعۀ هدف در بیمارستان‌های منتخب پیاده‌سازی گردید. نتایج حاصل از تجربۀ زیستۀ مشارکت‌کنندگان نشان می‌دهد که خشونت علیه کادر درمان صرفاً پدیده‌ای فردی یا روان شناختی نبوده، بلکه بازتابی از ساختارهای نابرابر و بحران‌های نهادی همچون وجود یک فرهنگ نهادینه‌شدۀ خشونت در بسترهای فرهنگی جامعۀ وسیع‌تر در کنار تسلط نگاه عادی‌انگارانه به مسئلۀ خشونت است. درعین‌حال، رفتاری است که ریشۀ عمیقی در بافت اجتماعی و لایه‌های فرهنگی و نیز برخی مشکلات حل‌نشده در سیستم بهداشت و درمان جامعه دارد (Pavlova & Geretto, 2018: 51). در بُعد اقتصادی _ سیاسی نیز، تناقض گفتمان انقلابی باتجاری‌سازی[53] حوزۀ سلامت در کنار ضعف زیرساختی، تسهیل‌کنندۀ خشونت کلامی و فیزیکی در مراکز درمانی است. در اثر الگوی‌های جهانی کالایی‌شدن نظام سلامت و حرفه‌زدایی از پزشکی مدرن و سنتی، تنش معرفتی ناشی از جابه‌جایی الگوهای سلامت پزشک‌محور[54] به بیمارمحور[55] در جامعۀ ایرانی مشاهده می‌شود. تغییری که کادر درمان از آن به‌عنوان بیمارسالاری[56] یاد می‌کنند. نتایج حاصل از تجربۀ زیستۀ کادر درمان حاکی از تأثیرات این تغییرات پارادایمی در تعمیق شکاف ارتباطی ذی‌نفعان نظام است که در قالب بحران زیست قدرت در مؤسسات درمانی قابل‌فهم است؛ بنابراین، عدم‌حضور پزشک در مراکز درمانی به دلیل تعدد نقشی و وظایف حرفه‌ای در تلاش برای بقای حرفه‌ای و حفظ پایگاه اجتماعی خود را، باید محصول تسلط دیدگاه پزشک‌محور حاکم بر تولیت وزارت بهدشت و درمان دانست؛ بنابراین، غیبت پزشک، شکل‌گیری صف‌های طولانی انتظار، ضمن فشار مضاعف بر رزیدنت‌ها، پیراپزشکان و پرستاران، مقدمۀ جرقه‌های تنش کلامی و فیزیکی بین مراجعه‌کنندگان و کادر درمان است. در این میان، بازنمایی رسانه‌ای با روایت‌سازی‌های ناهمخوان از واقعیت‌های نظام سلامت، برجسته‌سازی خطاهای پزشکی ضمن کلیشه‌سازی از نقش کادر درمان در قالب چهره‌ای سودجو و مسولیت‌گریز و بازنشر آن در سطح جامعه، ضمن تضعیف اعتماد عمومی به کادر درمان مهم‌ترین عامل در فروپاشی سرمایۀ اجتماعی این قشر بوده است. این نتایج تا حدودی با یافته‌های محققانی مختلفی همسو است که بر نقش‌آفرینی منفی رسانه‌ها در شکل‌گیری خشونت در مواجه با کادر درمان تأکید داشته‌اند (; Tan et al., 2021; Arnetzet al, 2021;; Lian & Dong. 2021). فراگیرشدن رسانه‌های نوین اجتماعی و نقش آنها در انتقال حوزۀ عمومی از اشکال سنتی ارتباطات به حوزۀ مجازی ازطریق برساخت ضمن تحلیل‌رفتن امر عمومی در امر خصوصی و ‌مسئله‌دار کردن اعتماد اجتماعی به‌عنوان پایۀ سرمایۀ اجتماعی در تعامل بین پزشک و بیمار مؤثر بوده است. ‌مسئله‌ای که محققانی مانند سامانت (2024) آن را تابعی از عدم‌آگاهی بیماران ‌دربارۀ علم پزشکی و پیچیدگی‌های موجود در حرفۀ درمانی می‌دانند. رسانه‌ها گاهی از همین شکاف دانشی، روایت قربانی می‌سازند (Samant et al., 2024). در بُعد سازمانی و حقوقی نیز، سطح پایین حمایت اجتماعی و حقوقی به‌عنوان پایۀ امنیت روانی کارکنان نظام سلامت موردتوجه است. مشاهدات میدانی و مصاحبه‌های صورت‌گرفته با مشارکت‌کنندگان این پژوهش بر نقش دخالت‌های فراسازمانی در عرصۀ برخورد با موضوع خشونت در بیمارستان‌ها تأکید داشته و نقش آنها را ناکافی و غیرسازننده دانسته است. ضمن اینکه ضعف جنبۀ بازدارندگی قوانین توسط قانون‌گذاران را نتیجۀ مماشات سازمانی و برخورد بالینی به‌جای جرم‌انگاری با پدیدۀ خشونت در مراکز درمانی به‌خصوص بیمارستان‌های دولتی معرفی کرده‌اند. در همین راستا، بحران معنا، فرسودگی شغلی، شکاف بی‌اعتمادی و قرارگرفتن بر سر دوراهی ترک شغل یا مهاجرت را باید به‌عنوان استراتژی‌های کنشی آنها تفسیر کرد. این نتایج همسو با یافته‌های سایر محققین همچون عشا[57] و الجابری (2024)، چاکرابورتی و ماشرکی^[58] (2022)، تورگوت و همکاران (2021)، قادر و همکاران (2021) و نیز ردی و همکاران (2019) است که اظهار داشته‌اند، عدم‌اعتماد به سیستم‌های حقوقی، انتظارات غیرواقعی بیمار، سطح پایین سواد سلامت، کمبود منابع، در دسترس نبودن کارکنان، برنامه‌ریزی لجستیکی ضعیف، هزینه‌های بالا و ضعف مهارت‌های ارتباطی به‌عنوان عوامل تأثیرگذار در علل خشونت علیه پزشکان بوده است. نتایج تحقیقات مشترک کیوان‌آرا وهمکاران (2015) نیز با برجسته‌سازی نقش عوامل اقتصادی، اجتماعی و تعاملی به‌عنوان مهم‌ترین عوامل زمینه‌ساز خشونت در بیمارستان‌ها با نتایج مستخرج از این پژوهش همسو است. در بُعد ارتباطی نتایج همین تحقیق گویای این واقعیت است که فاصله‌گیری پزشکی در قالب دژ عاطفی به‌عنوان نوعی استراتژی محافظه‌کارانه در امتداد نظریۀ قرارداد اجتماعی پارسونزی بین پزشک و بیمار گاه در جهت عکس تفاهم ارتباطی و شکل‌گیری ارتباطی نسبتاً متعادل و سازنده بین کادر درمان، بیماران و همراهان آنها عمل کرده‌ است. محقق بر این عقیده است که ادامۀ این فرایند، ضمن کاهش اعتماد از مؤسسات درمانی و مشروعیت‌زدایی از سیاست‌های رفاهی و روحیۀ مشارکت‌افزایی شهروندان و کادر درمان، ازطریق تعمیق شکاف‌های گفتمانی، تفسیری و نیز درهم‌تنبیدگی مشکلات اقتصادی و اجتماعی ضمن کاهش کیفیت خدمات پزشکی ازطریق مخدوش‌نمودن اعتماد عمومی بر کل جامعه تأثیر منفی می‌گذارد. در سطح بالینی، توجه به شرح‌حال بیماران به‌مثابه «بستر فرهنگیِ زیسته» آنان، می‌تواند دیالکتیک سازنده‌ای بین گفتمان زیست‌پزشکی و علوم‌انسانی ایجاد کند. این نگرش در واقع دریچه‌ای به «زیست‌جهان» بیمار می‌گشاید. به‌موازات آن، چنین درکی از بافت زندگی بیمار، تعامل پزشک و بیمار را ارتقا داده و امکان پیش‌بینی و مدیریت کنش‌های تهاجمی یا خشونت‌آمیز را با دقت بیشتری فراهم می‌سازد. در نهایت، باید توجه داشت که تفاوت در ویژگی‌های اجتماعی-اقتصادی میان پزشک و بیمار نیز می‌تواند بر این پویایی تعاملی تأثیر بگذارد (Lekka et al., 2022: 734) و همان‌گونه که ‌حق[59] (2019) اظهار داشته است، دو مقولۀ رفاه و توامندسازی نیروها قادر است ضمن ارتقای جایگاه پزشکان، باعث بالندگی این حرفه شود. درچارچوب نظریۀ کنش ارتباطی ‌هابرماس نیز می‌توان گفت که خشونت‌ها در بافتِ دوگانگیِ ساختارها شکل می‌گیرد؛ یعنی هم ساختارهای نظام سلامت مانند، کمبود منابع و نیز کنشگران فعال در این حوزه، یعنی کادر درمان را با محدویت‌های جدی مواجه می‌سازد. ضمن اینکه تشدید خشونت‌های فردی یا جمعی در مراکز درمانی در ترکیب با رسانه‌های نوین و به‌واسطۀ فضای عمومی دیجیتال، ساختارهای نظام سلامت را بازتولید کرده یا تغییر می‌دهند. کادر درمان در بستر بحران‌های سیستمی، مانند تشدید تقاضا، کاهش کیفیت ارائۀ خدمات، طولانی‌شدن زمان انتظار، و نارضایتی بیماران به‌واسطۀ روایت‌سازی‌های رسانه‌ای از فضای مراکز درمانی با عنوان «ناکارآمدی» یا مصداقی از «بی‌تفاوتی» برچسب ‌می‌خورند و هدف خشم ناشی از ناامیدی نهادی قرار می‌گیرند. این فرایند، خشونت را از سطح فردی به سطح ساختاری نظام سلامت پیوند می‌زند و نشان می‌دهد که هرگونه مداخلۀ مؤثر نیازمند بازتعریف روابط قدرت، افزایش حمایت سازمانی و بازسازی هنجارهای تعاملی در محیط‌های درمانی است. درچارچوب مفهوم جهان حیاتی شوتز، ایدئولوژی پزشکی میشلر و نظریۀ انتقادی، تفسیر بین‌الأذهانی محدود و عدم‌توجه به گرفتاری‌های شخصی بیمار و نیز کادر درمان به‌عنوان عرصۀ تبادل نظام و زیست جهان کنشگران اجتماعی قابل‌دریافت است. در چارچوب دیدگاه ساختارشکنانۀ دریدا، کادر درمان در قالب ابژه همواره به دلیل محدودیت‌های سازمانی در معرض انتظاراتی است که نمی‌تواند به‌طور کامل به آن‌ها پاسخ دهد. این «عدم‌حضورِ کاملِ کادر درمان» از منظر دریدا، ذاتِ هر رابطه‌ای با دیگری است (Derrida, 1992)؛ اما بیمار در جست‌وجوی «حضورِ کامل[60]»، درمان قطعی و فوری، پاسخ‌گیری در لحظه و لزوم توجه بی‌قید و شرط به بیمار به‌عنوان دال مرکزی در زمانی است که با ناتوانی کادر درمان مواجه می‌شود . درچنین بستری این عدم‌حضور در صحنه، که خود به‌مثابۀ یک مدلول عمل می‌کند، گاه به بروز خشونت می‌انجامد. دربحث حقوقی نیز پژوهش حاضر نشان می‌دهد که ضعفِ هماهنگی و ساختاری موجود درقوای سه‌گانه در زمینۀ تدوین قوانینی با سطح بالایی از بازدارندگی و نظارت، بستر حقوقیِ ناکارآمدی را پدید آورده که به موازات تسلط رویکرد بالینی به‌جای رویکرد جرم‌انگارانۀ حاکم بر مدیریت مراکز درمانی، ضمن عدم‌کنترل مؤثر بر روایت‌سازی رسانه‌های اجتماعی در بازنمایی فضای بیمارستان و کارکنان، عملکردی ضعیف داشته است؛ بنابراین، عدم‌تمایل برخی از اعضای کادر درمان در طرح شکایت و پیگیری حقوقی با اشکال مختلف خشونت را باید در چارچوب بازدارندگی ضعیف قوانین و عدم حمایت حقوقی و اجتماعی کافی از آنها در برابر اشکال مختلف خشونت در محل کار تفسیر کرد. این نتایج با یافته‌های الستون مبنی بر اتخاذ تصمیمات روشن ازطریق پزشکی‌زدایی از کنش‌های خشونت‌آمیز بیماران به نفع جرم‌انگاری آن همخوانی دارد (Elston et al., 2002)؛ بنابراین، هرگونه بی‌توجهی به مقولۀ خشونت و تبدیل آن به موضوعی روزمره در قالب بی‌تفاوتی عمومی در عرصۀ اجتماعی و فرهنگی در اشکال توهین، تهدید و حتی قتل در کنار پیامدهای روانی آن همچون، ترس، تحقیر، تنفر و افسردگی به سه شکل مهاجرت، ترک شغل و حتی خودکشی قابل‌انتظارخواهد بود؛ زیرا خشونت علیه کادر درمان، نه‌تنها بحرانی سازمانی یا عارضه‌ای سیستماتیک در کالبد نظام سلامت بوده، بحرانی معناشناختی است که با تلفیق شایسته‌ای از فهمِ وبری از نیات اخلاقی کنشگران عرصۀ درمانی، آگاهیِ دریدایی از سلسله‌مراتبِ گفتمانی پزشکی مدرن، بازتولیدِ فعالِ ساختار نظام سلامت در چارچوب ساختاربندی گیدنز، و بازگرداندنِ تعادلِ هنجاریِ پارسونزی در رابطۀ نقش پزشک و بیمار می‌توان به این بحران پاسخ داد؛ بنابراین، همسو با راهکار مکتب انتقادی باید گفت که «فضای گفت‌وگوی معنامحور»، می‌تواند گامی عملی در جهت کمک به درمانگران جامعه نه به‌عنوان قربانیان، بلکه به‌مثابۀ فاعلانی باشد که حق دارند در نظامی انسانی‌تر، معنای کنش خود را بازیابند.خشونت علیه کادر درمان، تنها زمانی کاهش می‌یابد که هر دو طرفِ رابطه یعنی کادر درمان و بیماران بتوانند معنای انسانیِ حضور یکدیگر را دوباره کشف کنند.

پیشنهادها و راهکار

با‌توجه‌به نقش حیاتی کادر درمان در جامعه و اهمیت دوچندان عنصر اعتماد نهادی جامعه به این قشر به‌عنوان بخش مهمی از سرمایۀ اجتماعی پیشنهاد می‌شود تا ازطریق اصلاحات مؤثر اقتصادی همچون تخصیص یارانۀ بیشتر در بخش بهداشت و درمان برای دسترسی همۀ اقشار، پوشش فراگیر بیمه‌ها، اصلاح در شیوه‌های آموزشی و تربیت نیروی انسانی ضمن توجه به زیرساخت‌های کافی در این زمینه گام‌های عملی برداشته شود. همچنین استفاده از ظرفیت‌های هم‌اندیشی بین گفتمان پزشکی و علوم انسانی به‌گونه‌ای که ترجمانی از صدای مردم و مشکلات کادر درمان در کل جامعه باشد. نگاه تجاری و سیاست القای درمان از مهم‌ترین عوامل شکاف گفتمانی است که ریشه‌های نیرومندی در نظام تعرفه‌گذاری دارد؛ زیرا تعرفه‌گذاری غیرواقعی به پذیرش بیماران بیش از حد ظرفیت و کاهش زمان تخصیص‌یافته به هر بیمار منجر می‌شود. این امر رضایت بیمار را کاهش می‌دهد و نیز به فرسودگی شغلی کادر درمان منجر می‌شود که خود می‌تواند به‌مثابۀ محرکی در شکل‌گیری هسته‌های تنش و خشونت کادر درمان و بیماران و مراجعه‌کنندگان به‌عنوان دریافت‌کنندگان خدمات نظام سلامت عمل کند. توسعۀ کارگاه‌های مهارتی، توجه متوازن به همۀ ابعاد و نیازهای کادر درمان به‌خصوص بحث واقعی‌کردن کارانه‌ها، پرداخت‌های به‌‌موقع، افزایش مشوقات و در الویت قراردادن معیشت کارکنان نظام سلامت ازطریق تدوین و تخصیص بودجه‌های مستقل ازجمله راهکارهای عملی است. به‌گونه‌ای که تحت‌تأثیر نوسانات اقتصادی ناشی از ناترازی‌ها مالی به‌خصوص تحریم‌های ناعادلانۀ بین‌المللی نباشد و باید به‌عنوان هدفی میان‌مدت و بلندمدت در قالب اضلاع سه‌گانۀ مثلث قدرت حکمرانی دولت ریل‌گذاری و پیگیری شود.

ایجاد تعادل بین کار، زندگی و فراغت نیروها به‌عنوان راهکاری شایان توجه در جهت مقابله با تضعیف معنابخشی حرفه‌ای از کارکنان نظام سلامت بسیار راهگشا خواهد بود. استفاده از مدیریت مشارکت‌گرا و شایسته‌سالار از رأس تولیت وزارت بهداشت تا پایین‌ترین سطوح آن، راهبردی مؤثر است که در تلفیق متوازن در سه بُعد هم‌افزایی فرهنگی، نقش‌آفرینی مثبت رسانه‌ای، مردم و سیاست‌گذاران اجتماعی در انگاره‌سازی شایسته از جایگاه اجتماعی کادر درمان راهگشا خواهد. همچنین کاهش بروکراسی اداری که فضای ارتباطی را محدود می‌کند، ازطریق شفاف‌سازی و مدیریت انتظارات شهروندان در ارتباط با نیروها و منابع، تقویت فضای زندگی جهان‌شمول در محیط‌های درمانی ازطریق حمایت از تعاملات معناگرا، احترام به تجربۀ بیمار و اعطای استقلال حرفه‌ای به کادر درمان در جهت پیشگیری ازمقولۀ خشونت در نهادهای درمانی ضروری است. همچنین، لزوم اتخاذ تعریف جرم‌انگارانه از مقولۀ خشونت در اشکال مختلف آن، به‌جای برخورد‌های صرف بالینی در مراکز و نهادهای درمانی با هدف جلوگیری از عادی‌انگاری[61] و تبدیل آن به بحران اجتماعی، ازطریق همفکری و مشارکت قوای سه‌گانه یک استراتژی راهبردی با تأثیرگذاری بلندمدت خواهد بود که همگی در راستای اعتلای «زیست‌بوم امن سلامت[62]» نه‌تنها به کاهش قابل‌ملاحظۀ خشونت در مراکز درمانی منجر می‌شود، به بازسازی اعتماد متقابل بین جامعه و نهاد سلامت نیز یاری می‌رساند. تنها در چنین فضایی است که رابطۀ درمانی می‌تواند از منبع خشونت به یک فضای تعاملی متقابل و سازنده بین نهاد درمان و جامعه به‌عنوان بستر تبدیل شود.

 همچنین حضور فعال کادر درمان اعم از پزشکان، پیراپزشکان و پرستاران در مجموعه‌ها و کمیته‌های سیاست‌گذاری نظام سلامت، به‌عنوان ذی‌نفعان گزینه‌ای اثربخش خواهد بود وسیاست‌مداران وسیاست‌گذاران کشور باید این واقعیت را بپذیرند کسانی که در خط‌مقدم این حوزه قرار دارند، طبیعتاً بهترین درک را از مشکلات و ارائۀ راه‌حل‌های عملی دارند؛ بنابراین، حمایت روانی، اجتماعی و حقوقی از کادر درمان، نه‌تنها ضرورت اجرایی دارد، یک اصل بنیادین در اخلاق پزشکی و حکمرانی مؤثر و موفق در عرصۀ سلامت است؛ بنابراین، اتخاذ راه‌حل‌های مقطعی، فنی یا امنیتی مانند نصب دوربین یا تقویت نیروهای امنیتی صرفاً علائم سطحی این آسیب جامعه‌شناختی را رفع می‌کند، نه حل ریشه‌ای آن. تنها با بازسازی نهادیِ رابطۀ بیمار و درمانگر، و توزیع عادلانه‌ترِ منابع و مسئولیت‌ها می‌توان این بحران را مدیریت، کنترل و رفع کرد. همچنین توسعۀ دیدگاه مشارکت‌محور درحوزۀ سلامت و درمان کشور (با نقش‌آفرینی مثبت و سازندۀ حوزۀ عمومی)، به‌عنوان پل ارتباطی بین نهاد سلامت و جامعه باتوجه‌به برخورداری از ظرفیت ارزشمند اجتماعی و فرهنگی خود، برای حل‌وفصل این آسیب اجتماعی، راهکاری واقع‌بینانه، جامع و راهگشا خواهد بود.

[1] WHO

[2] NIOSH

[3] Xiao

[4] Eleston

[5] Medical imperialism

[6] Samant

[7] Zheng

[8] UXiao

[9] Alhamad

[10] Yang

[11] Pavlova & Geretto

[12] Kuppuswamy & Warrier

[13] Kader

[14] Lim

[15] Epistemological systems

[16] Workplace Violence Against Doctor

[17] Intersubjective

[18] Heidegger

[19] Care Ethics

[20] instrumentation

[21] Technocratic dominance

[22] Gestell

[23] Alfred Schutz

[24] Hermeneutic gap

[25] Interpretive schemas

[26] Poulantzas

[27] Sovereignty triangle

[28] Habermas

[29] Svensson & Karlsson

[30]Mishler

[31] Freidson

[32] Deprofessionalisation

[33] Ritzer & Walczak

[34] Giddens

[35] Ontological Security

[36] Member chking

[37] Peer pebriefing

[38] Normalization of violence

[39] Resilience

[40] Articulation

[41] Failed articulation

[42] Parsons

[43] Waitzkin

[44] Subject

[45] Object

[46] Emotional fortress

[47] Job burnout

[48] Maslach

[49] Emotional Exhaustion

[50] Depersonalization Cynicism

[51] به پزشکی گفته می‌شود که پس از دورۀ عمومی، آموزش تخصصی در زمینۀ تشخیص، درمان و مدیریت جامع بیماری‌ها درسطح اولیه دریافت کرده است و نقش محوری در سیستم سلامت ایفا می‌کند.

[52] Quit job

[53] Commercialization

[54] Physician-centered

[55] Patient-Centeredness

[56] Patient-Centered Care

[57] Eshah & Al Jabri

[58] Chakraborty & Mashreky

[59] Haque

[60] Full presence

[61] Normalcy

[62] Safe and healthy ecosystem